腰椎滑脱(专题讲座).ppt

腰椎滑脱症 骨科 陈磊 主要内容 历史回顾滑脱概念病理生理临床表现辅助检查治疗要点 1782年比利时医师Herbinlaux最先描述了腰5椎体在骶骨上向前滑移的病例 1854年Kilian提出脊柱滑脱症 spondylisthesis 的概念 将其定义为 一个椎体与其相邻的下一椎体相对向前滑移 1855年Robert指出神经弓缺陷是本症的基本病变 1957年Taillard将脊柱滑脱症定义为 由于关节突间连续断裂或延长而引起椎体与其椎弓根 横突和上关节突一同向前滑移1982年Neuman命名退变性滑脱 并将先天性滑脱与峡性滑脱分开 国内在20世纪50年代开始报道椎弓崩裂与脊柱滑脱 历史回顾 椎骨中较大者椎孔大近似三角形棘突呈矢状位的长方形板状 水平向后 尖端圆钝 解剖 解剖 腰椎滑脱 是指因椎体间连接异常发生的上位椎体于下位椎体表面部分或全部的滑移 腰椎滑脱症 当腰椎滑脱同时伴慢性下腰痛 腰骶神经卡压症和马尾综合征等表现 概念 腰椎滑脱的病因至今尚不十分明确大量研究表明先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个可能的重要原因 一般认为以后者为主 1 遗传学说 白种人发病2 6 爱斯基摩人发病50 28 儿童患者父母有峡部缺损 2 创伤学说 交通事故 应力骨折 疲劳骨折等外伤可导致椎体滑脱 运动员和重体力者多见 常合并椎体的骨折 3 峡部发育障碍与外伤混合学说 先天发育不良为基础 后天应力损伤为诱因 4 退变学说 椎间盘退变 间隙变窄 节段性不稳 关节突增生 椎体旋转 女性发病率为男性的6倍 但该型滑脱很少超过 度 也称假性滑脱 病因与病理 峡部崩裂后引起滑脱的过程 正常峡部骨折峡部不连 腰椎滑脱的分类 先天发育不良性峡部裂性创伤性退行性60 以上病理性 正常 先天性 峡部裂 创伤性 退行性 病理性 Meyerding分度 即将下位椎体上缘分为4等份 并根据滑脱的程度不同分为以下四度 Io 指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1 4者IIo 超过1 4 但不超过2 4者IIIo 超过2 4 但不超过3 4者IVo 超过椎体矢状径的3 4者 滑脱分度 早期峡部裂患者可以无症状 而在X线检查中无意发现 症状及体征 1 下腰痛 多在20岁以后出现 为最常见的症状 可向臀部及大腿后侧放射 有滑脱椎棘突压痛 左右椎挤痛及腰后伸痛 临床表现 2 站立位腰生理前凸增加 脊柱重心线后移 先天性脊柱滑脱严重者腰前突明显 3 神经根及马尾神经受压表现 坐骨神经痛 鞍区麻木 大小便障碍等 4 背肌 腘绳肌痉挛及步态异常 1 X ray 包括腰骶段正侧位 双斜位 前屈后伸动力位片 正侧位片 显示病变及滑移程度 斜位片显示峡部病变 有时可清晰显示 狗头项圈征 动力位片可了解腰椎稳定情况 辅助检查 L5 S1 斜位片 图中箭头处为峡部裂 狗颈征图示狗嘴表示同侧横突 狗眼表示椎弓根 狗耳为上关节突 狗颈为峡部 狗体为椎板 前后狗腿表示同侧与对侧之上下关节突 狗尾为对侧横突 斜位片可显示峡部崩裂情况 过伸 过曲位 2 MRI 矢状位可清晰显示硬脊膜及马尾受压部位 程度 也可显示滑脱程度 且对排除椎管内其他病变也有重要意义 可作为常规检查 3 CT 普通椎间盘扫描很难发现峡部不连 但对椎间盘退变及突出情况有意义 4 高速螺旋CT扫描三维重建 可重建峡部不连及滑脱模型 用于严重和复杂的滑脱术前拟定手术方案 5 椎间盘和脊髓造影 已少用 L4 L4 L5 L5 1 保守治疗 适用于滑脱程度较轻 度以下的腰椎滑脱 症状 体征不明显者 年龄大 体质差 不能耐受手术的患者 2 手术治疗 矫正畸形 解除神经根压迫加强腰椎稳定 提供骨融合 解除疼痛 治疗 1 保守治疗 卧床休息 减轻腰部负荷制动 腰围 外固定支具牵引 缓解肌肉紧张 调整小关节位置手法治疗腰背肌锻炼 治疗 2 手术治疗手术指征有 度以下滑脱 顽固性下腰部疼痛或下腰部疼痛症状加剧 经过保守治疗无效 伴有腰椎间盘突出或椎管狭窄出现下肢神经根性疼痛 间歇性跛行或马尾神经受压症状 病程长并有逐渐加重趋势 症状轻重与滑脱加重程度和椎间盘退行变程度相符 影像学检查证实滑脱进度 度以上严重滑脱 治疗 匡凌浩 徐冬 付志斌 128例成人腰椎滑脱的手术治疗策略 J 重庆医学 2014 43 14 1775 1777 手术方式椎管减压 是否减压决定于有无神经根压迫症状 CT片有无椎管 神经根管狭窄 滑脱复位 目前 对复位意见仍不统一 同意者认为重建脊柱序列 减轻椎管狭窄 不同意者认为复位易牵拉神经根 内固定术 椎弓根螺钉内固定系统在临床上运用较为普及 植骨融合 内固定物是暂时的 植骨自身骨性融合才能保持持久稳定 治疗 一 卧床期指导患者做患肢股四头肌等长收缩及踝泵训练为主收缩时要求保持10 15秒 反复15次同时配合双下肢屈伸活动 每日3次避免腰部过度受力 健康教育 二 尽早进行直腿抬高训练 手术对神经根剥离造成创伤 伤口出血 血肿机化等因素致术后易发生神经根粘连 因此 应尽早进行直腿抬高训练 它可保持神经根不间断地上下移位 促进局部血液循环 减轻炎症反应 利于水肿消退 预防术后神经根粘连 三 根据病情和患者耐受情况进行腰背肌锻炼 复位内固定 RF 术后一般需卧床休息6 8周 才能进行系统的腰背肌锻炼 要注意防止早期锻炼不当引起螺钉断裂 对于身体状况好 无其他合并症 采用脊柱滑脱脊柱骨折撑开复位 DRFS 螺钉系统内固定的患者 术后4周即开始指导患者锻炼 锻炼时遵循 循序渐进 持之以恒 的原则 活动量根据患者耐受能力而定 以患者不感到疲劳为原则 健康教育 四 饮食指导腰椎滑脱患者平时多食含有钙 蛋白质 维生素B族 维生素C 维生素E等食物 钙不仅是骨的主要成分 还具有精神安定的作用起到缓解疼痛的效果 日常生活中含钙量多的食物有 鱼 奶及奶制品 芝麻 浓绿蔬菜 海藻类 含维生素B多的食物有粗米 精米 大豆 花生等 蛋白质是形成肌肉 韧带所不可或缺的营养素 日常生活中含蛋白质多的食物有猪肉 鸡肉 牛肉 肝脏 鱼类 鸡蛋 豆类及其豆制品等 维生素E有扩张血管 促进血液循环 消除肌肉紧张的作用 同样能缓解腰椎滑脱的疼痛的症状 日常