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附件2-1 风疹疑似病例流行病学个案调查表一、流行病学调查情况 1报告日期： 年 月 日 2调查日期： 年 月 日3病例姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 4现居住地址： 5户籍地址： 省 地（市） 县（区） 乡（镇、街道）6发病时在现住址县区居住时间： 3月 7是否在集体单位（如学校、幼儿园、工厂等）： 是 否 不详 如是，所在集体单位具体名称： 8发热： 是 否 不详 ；如是，发热日期： 年 月 日 9出疹： 是 否 不详 ；如是，出疹日期： 年 月 日10其他临床症状： 咳嗽 是 否 不详卡他症状（鼻塞、流涕、喷嚏等） 是 否 不详结膜炎 是 否 不详麻疹粘膜斑（柯氏斑） 是 否 不详淋巴结肿大 是 否 不详关节疼痛 是 否 不详 11含麻疹成分疫苗接种剂次: 0剂 1剂 2剂 不详 免疫史来源： 接种证 接种卡 信息系统 家长回忆 如接种过，a. 首剂次接种时间： _年_月_日 b. 最后一剂接种时间：_年_月_日 12含风疹成分疫苗接种剂次: 0剂 1剂 2剂 不详免疫史来源： 接种证 接种卡 信息系统 家长回忆 如接种过，a. 首剂次接种时间： _年_月_日 b. 最后一剂接种时间：_年_月_日13发病前7-21天是否去过医院: 是 否 不详若是，医院名称 ： 14发病前7-21天是否接触其他发热出疹性病人: 是 否 不详 15是否与实验室诊断病例有流行病学联系: 是 否 不详 若是，实验室诊断病例为： 麻疹 风疹 其他_ 16是否为麻疹暴发疫情中的病例: 是 否 17是否为一起新的暴发: 是 否 二、标本采集情况 1是否采集标本： 是 否 2标本类型： 血清 鼻咽拭子 尿标本 其他标本：_ 3采集日期：_年_月_日 三、初步调查结果： 待定 麻疹 风疹 其他出疹性疾病：_调查人员签字： 调查单位： 市疾控中心收到本表的时间： 年 月 日四、实验室检测结果反馈信息 1血标本：麻疹IgM抗体检测结果： 阳性 阴性 待定 风疹IgM抗体检测结果： 阳性 阴性 待定2 麻疹病毒鉴定结果： 阳性 阴性 待定基因型：_ 风疹病毒鉴定结果： 阳性 阴性 待定基因型：_ 五、病例最终分类：（市疾控中心根据实验室检测及流行病学调查结果订正）1 最
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