食管静脉曲张.doc

40食管静脉曲张高压下的静脉I级Cesar Alaniz，药学博士学习目标完成本章学习，读者应掌握：l 列举出食管静脉曲张破裂出血患者处理的可选非药物治疗方案。l 推荐控制食管静脉曲张出血的适宜药物治疗方案，以及推荐出急性食管静脉曲张出血时的，控制其出血适宜的药物和辅助疗法。l 为进行接受治疗的门静脉高压患者提供适宜的健康教育。n 主诉“我吐血且大便颜色为黑色。”n 现病史患者Sean Smith，男，39岁，因主诉黑便到急诊就诊入院。患者平素身体健康，4四个月前有大量吐血呕血史，随后1月再次发作再发，当时并未就诊未行药物治疗。此后身体一直尚可，期间多次发作，直至入院前大约34周，又多次吐血身体一直尚可。期间虽已戒烟酒，但依旧未行治疗。4四天前，呕血四次吐血4次。昨日开始，患者感到浑身无力，站立时头晕眼花。患者今日呕血两次以上患者今日又吐血2次以上，伴有黑便，促使他来院就诊遂急诊入院。诉吐血时伴有黑便。患者刚到急诊室就诊时， 急诊工作人员见其近乎晕厥。偶尔服用布洛芬，主要是近2天。n 既往史 5年前患有非典型肺炎4年前患有憩室病n 家族史父亲死于结肠癌。n 个人史饮酒史20年，每天3-12杯啤酒，两周前戒酒2周前戒酒，但2天前曾饮3杯啤酒。与妻子一起生活夫妻同住，未生育。户外庭院家具销售员。无不良违禁药物应用史。 n 系统回顾无其它其他特殊病史。n 用药史偶尔服用布洛芬n 过敏史无明确药物过敏史。n 体格检查一般情况男性，病态慢性病面容，较实际年龄显苍老，脸色苍白，多汗，思睡状。生命体征BP 90/55 mmHg（因思睡不能测定其直立位血压），P 140次/分，RR 20次/分（呼吸浅表），T 37.5 。问题皮肤苍白，多汗，皮肤弹性好不肿，无肝掌。 头眼耳鼻喉双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，眼球运动正常，；巩膜黄染，；嘴唇可见血迹。颈部/淋巴结颈软，无肿块。 肺/胸部呼吸音清晰。心血管可闻及S1，S2，未及S3，无二尖瓣反流。腹部病例描述 柔软，无触痛，肠鸣音（+），无可触及的以及搏动包块。直肠黑便明显，潜血阳性。四肢冰凉。神经系统: 思睡，但神志清楚，对人物、时间、地点的定向力正常，对脑神经正常，扑翼性震颤阴性。n 实验室检查：Na 139 mmol /LHgb 4.9 g/dlAST 92 IU/LPro 5.0 g/dlK 4.2 mmol /LHct 14.0%ALT 43 IU/LALB 2.0 g/dlCl 102 mmol /LWBC 6.8x103/mm3ALP 114 IU/LCa 8.5 mg/dlCO2 22 mmol /LPlt 191x103/mm3TBil 5.9 mg/dlPhos 5.4 mg/dlBUN 39 mg/dlaPPT 28.1 SSCr 0.9 mg/dlPT 15.5 SGlu 158 mg/dlINR 1.6n 心电图正常窦性心律，无ST段改变，无Q波。n 食管、胃、十二指肠镜检查胃灌洗胃液冲洗和血液动力学复苏后行食管、胃、十二指肠镜检查，行内镜提示食管下段可见三度静脉曲张伴乳头征注：红色征，镜下有时可见曲张静脉表面出现红色条纹或血泡状改变，称为“红色征”，用以区分曲张静脉易出血和不易出血（血小板纤维蛋白堵塞，近期出血征象）。n 病例评估39岁，男性，有酗酒史，因出血性食管静脉曲张破裂所致出血到急诊就诊入院。实验室检查结果提示严重贫血、低蛋白血症、血清转氨酶升高和凝血障碍。明确的酗酒史提示患者有酒精性肝病所致静脉曲张可能。患者应入住重症监护室以行进一步治疗。问题发现问题1.a. 请列出该患者的药物治疗问题。（图40-1，见原书第115页） 图40-1酒精性肝硬化对内脏静脉影响的关系解剖图。(经允许引用自Reprinted with permission from Mulvihill ML. Human Diseases: A Systemic Approach, 4th ed. Norwalk, CT, Appleton & Lange,1995:202.)发现问题1.a. 请列出该患者的药物治疗问题。1.b. 哪些信息支持食道静脉曲张出血的诊断？哪些信息提示与疾病的严重程度相关的指针有哪些？ 预期目标2. 该临床状况患者临床状况的治疗目标是什么？ 可选方案3.a. 针对该患者的非药物干预措施有哪些？ 3.b. 针对该患者的药物干预措施有哪些？ 最佳方案4.a. 处理该患者当前问题应采取的药物治疗方案有哪些？4.b. 若出血的原因不明祥，如何更改药物治疗方案？ 结果评估 5. 应选择哪些临床和检验参数来评价治疗疗效，并尽可能减少药物不良反应的发生？患者教育 6. 应告知患者哪些药物治疗信息？ 临床拾珠 在行考虑为上消化道出血患者行食管、胃、十二指肠镜检查之前，宜予以持续静脉注射质子泵抑制剂持续静脉注射治疗是适宜的；但是，一旦明确出血原因是的病因是源自曲张食管静脉曲张，则应停止持续静脉注射时，因为没有证据证实其在此情况下该治疗的有效性，应停止该治疗。 n 自学任务1. 评价用于治疗静脉曲张出血药物的相对相关效能疗效。病例描述 2. 描述在急性食管静脉曲张出血时应用抗生素预防以防止感染的益处。3. 描述对诊断为食管静脉曲张患者进行初级预防的作用。 （卢守四 译 王文虎 校） 参考文献 1 Avgerinos A, Armonis A, Stefanidis G, et al. Sustained rise of portal pressure after sclerotherapy, but not band ligation, in acute variceal bleeding in cirrhosis. Hepatology, 2004, 39: 162316302 Gotzsche PC, Hrobjartsson A. Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices. Cochrane Database Syst Rev, 2005, 1: CD0001933 Longacre AV, Garcia-Tsao G. A common sense approach to esophageal varices. Clin Liver Dis, 2006, 10: 6136254 Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, et al. Portal Hypertension Collaborative Group. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. N Engl J Med, 2005, 353:225422615 haheen NJ, Stuart E, Schmitz SM, et al. Pantoprazole reduces the size of post-banding ulcers after variceal band ligation: a randomized controlled trial. Hepatology, 2005, 41: 58859441肝性脑病头昏、意识模糊.I级Carrie A. Sincak, PharmD，药学博士，BCPS学习目标完成本章学习，读者应掌握：l 明确和纠正肝硬化患者发生肝性脑病的诱发因素。l 为肝硬化并发进展为肝性脑病的肝硬化患者推荐适当的非药物和药物治疗方案。l 设计所推荐的肝性脑病的治疗方案中疗效和副作用的监测的方案。l 为那些接受治疗的肝性脑病患者提供患者健康教育。n 主诉（妻子代诉）“我先生这近2天变得意识模糊，辨不清方向糊里糊涂了。”n 现病史患者Luke Mytlund，男，50岁，因意识模糊、辨不清方向糊里糊涂由其妻送至急诊室。患者6天前因下肢渐进性水肿和肾功能恶化刚出院。其妻诉其在家时情况尚可，上次住院时调整了药物，患者正在逐渐适应中，现集中精力于日常家务劳动。她的丈夫一向对自己的病非常敏感，但是2天前，她发现他忽然变得糊里糊涂，不断地问她他参加宴会晚会的服装衣服到哪去了，同时发现他有睡眠障碍。n 既往史1年前确诊为慢性肉芽肿性肝炎所致肝硬化，上次住院时已出现难治性腹水和门静脉高压症慢性肾病IV期CVID（普通变异型易变免疫缺陷病）慢性右股骨骨髓炎，3周前开始起口服强力霉素治疗继发于骨髓炎所致的疼痛n 家族史此时无法采集。n 个人史失业，与妻子一起生活，生有育2女，均在读大学就读。n 系统回顾体质：意识模糊，体重增加。眼：无视力减退或疼痛。耳、鼻、口、咽喉：无听力障碍、流涕和口腔、咽喉疾病。心血管系统：无胸痛或心悸。呼吸系统：无呼吸急促或咳嗽。消化系统：无腹痛或排便习惯改变。泌尿生殖系统：无排尿困难及尿痛。肌肉骨骼系统：无关节疼痛或无力。神经系统：无乏力或头痛。精神系统：无焦虑或抑郁。内分泌系统：无糖尿病、甲状腺疾病。血液系统：无淋巴结肿大。n 用药史强力霉素100 mg，口服，每12小时1次托拉塞米100 mg，口服，每12小时1次氢氯噻嗪25 mg，口服，每天1次免疫球蛋白40 g，静脉注射，每14天1次羟考可酮缓释片10 mg，口服，每12小时1次多种维生素片1 片，口服，每天1次叶酸1 mg，口服，每天1次多库酯钠200 mg，口服，每天1次，必要时服用病例描述 硫酸锌224 mg，口服，每天1次乳果糖30 ml，口服，每天1次n 过敏史阿司匹林反应不详。n 体格检查一般情况中年男性，无明显抑郁，时间和地点定向力障碍。生命体征BP 110/78 mmHg， P 96次/分， RR 18次/分， T 36.2C；; 体重91 kg, ,，身高183 cm (患者妻子记录)。皮肤右下肢红斑，皮肤弹性减退。头眼耳鼻喉双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，粘膜黏膜干燥，鼓膜完整; ；眼球运动正常；眼底正常；巩膜黄染；鼻窦区无压痛。肺部双侧胸廓对称，两肺听诊呼吸音清晰，叩诊清音。心血管心率增快，S1和S2正常，可闻及3/6级收缩期杂音。腹部肥胖，无压痛，腹部膨隆，脾脏肿大，肝脏肋下4cm，与既往住院相比，蜘蛛痣更加明显，肠鸣音减弱。直肠大便潜血阴性，未及包块。四肢下肢水肿+，右下肢胫前区溃疡形成。神经系统意识模糊，可认人，对脑神经正常，深部腱反射+，扑翼样震颤阳性。n 实验室检查Na 130 mmol /LHb 10.4 g/dlWBC 4.5 103/mm3AST 63 IU/LCa 10.4 mg/dlK 3.1 mmol /LHct 33% ALT 35 IU/L Mg 2.5 mg/dlCl 100 mmol /L MCV 83 m3 中性粒细胞 75%AL P 401 IU/L Phos 5.8 mg/dlCO2 25 mmol /L MCHC 34 g/dl杆状中性粒细胞6% PT 15.4 SBUN 98 mg/dlRet 1.1% 嗜酸细胞粒细胞4% Tbil 1.4 mg/dlaPTT 32.9 SSCr 4.1 mg/dlPlt 94 103/mm3 淋巴细胞8% Dbil0.4mg/dl INR 1.4血糖 131 mg/dl单核细胞7% ALB3.1 g/dl血氨176 g /dlNa 130 mmol /LHb 10.4 g/dlWBC 4.5 103/mm3AST 63 IU/LCa 10.4 mg/dlK 3.1 mmol /LHct 33% ALT 35 IU/L Mg 2.5 mg/dlCl 100 mmol /LMCV 83 m3 中性粒细胞 75%AL P 401 IU/L Phos 5.8 mg/dlCO2 25 mmol /L MCHC 34 g/dl杆状中性粒细胞6% PT 15.4 SBUN 98 mg/dlRet 1.1% 嗜酸细胞粒细胞4% Tbil 1.4 mg/dlaPTT 32.9 SSCr 4.1 mg/dlPlt 94 103/mm3 淋巴细胞8% Dbil0.4mg/dl INR 1.4血糖 131 mg/dl单核细胞7% ALB3.1 g/dl血氨176 g /dln 病例评估肝性脑病。问题发现问题1.a. 请列出该患者的药物治疗问题。1.b. 有哪些资料支持该患者肝性脑病的诊断？1.c. 该患者发生肝性脑病的诱因是什么？1.d. 明确该患者肝性脑病的诊断还需要其它其他哪些信息资料？ 预期目标2. 肝性脑病治疗的一般治疗原则是什么，治疗的预期目标是什么？可选方案3 a. 肝性脑病开始药物治疗之前，有还有哪些重要的重要的非药物治疗方案？3.b. 还有哪些可选药物方案来治疗肝性脑病可选哪些药物方案？请列出每种药物的作用机制。最佳方案4. 请概述出该患者的药物治疗计划，包括药物种类、，剂型、，剂量、，给药计划和疗程给药时间。结果评估5. 如何对所推荐治疗方案的疗效和副作用进行监测如何监测对所推荐治疗方案的疗效和不良反应进行监测？（见图41-1.原书第117页）图41-1 数字连接测试 A部分（NCT-A） 用于认知活动能力的检测。受试者将印在纸上的数字从1-25按顺序尽可能快得连起来，错误不计，但要求病人回到出错的部位重新连线。测试得分为病人完成测试所需的时间，包括纠正所有错误的时间。得分低提示良好的认知能力。(经允许应用自Reprinted with permission from Quero JC, Schalm SW. Subclinical hepatic encephalopathy. Semin Liver Dis 1996;16:321328.)患者教育6. 患者出院时就其治疗需给予哪些指导？n 病程经过按照推荐的方案开始治疗3天后，患者疗效可，适当调整其用药剂量逐渐增加。患者对时间、地点和人的定向力恢复正常，扑翼样震颤转阴。拟明日出院。n 自学任务1. 检索文献，评估利福昔明治疗肝性脑病的疗效和潜在的作用。2. 列举出肝性脑病治疗过程中应用抗生菌素的应用潜在的利弊。3. 列举出市售的市场中口服和胃肠外营养制剂中剂型的各种支链氨基酸产品中氨基酸的含量，并明确这些药物在当地的价格。临床拾珠 镇静剂、镇定剂和其它其他中枢神经系统抗抑郁药可诱发加重急性肝性脑病的发生。对意识障碍者应仔细询问既往用药史，以去除各种可逆的诱因。（杜文琪 译 王文虎 校）参考文献 1 Blei AT, Cordoba J. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol, 2001, 96:196819762 Blei AT. Diagnosis and treatment of hepatic encephalopathy. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2000, 14:9599743 Gerber T, Schomerus H. Hepatic encephalopathy in liver cirrhosis: pathogenesis, diagnosis and management. Drugs, 2000, 60:135313704 Mas A. Hepatic encephalopathy: from pathophysiology to treatment.Digestion, 2006, 73(Suppl 1):86935 Festi D, Vestito A, Mazzella G, et al. Management of hepatic encephalopathy: focus on antibiotic therapy. Digestion, 2006, 73(Suppl 1):941016 Mas A, Rodes J, Sunyer L, et al. Comparison of rifaximin and lactitol in the treatment of acute hepatic encephalopathy: results of a randomized, double-blind, double-dummy, controlled clinical trial. J Hepatol, 2003, 38:51587 Miglio F, Valpiani D, Rossellini SR, et al. Rifaximin, a non-absorbable rifamycin, for the treatment of hepatic encephalopathy. A double-blind, randomised trial. Curr Med Res Opin, 1997, 13:5936018 Williams R, James OFW, Warnes TW, et al. Evaluation of the efficacy and safety of rifaximin in the treatment of hepatic encephalopathy: a double-blind, randomized, dose-finding multi-centre study. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2000, 12:20320842药源物性肝病：扑热息痛对乙酰氨基酚中毒真倒霉.II级Elizabeth J. Scharman, 药学博士, DABAT, BCPS, FAACT学习目标完成本章学习，读者应掌握：l 明确何时可能发生扑热息痛对乙酰氨基酚中毒。l 监测观察扑热息痛对乙酰氨基酚中毒患者的症状和体征。l 推荐适宜的解救扑热息痛对乙酰氨基酚中毒的解毒合适治疗方案。病例描述 l 描述N-乙酰半胱氨酸治疗扑热息痛对乙酰氨基酚中毒时最有效的时间段。 n 主诉恶心、呕吐（据医生报告）。n 现病史问题中毒急救中心凌晨2时15分接到医院急诊室一位内科医生的电话，报告称一位名叫Marsha Gray的41岁女性患者在晚上6时30分至8时30分期间间口服了14片扑热息痛对乙酰氨基酚增强片，因仍不能缓解背痛，于是又服用布洛芬和萘普生，据她估计从晚上9点到午夜间大约吃了12片布洛芬和4片萘普生。她声明自己并无自戕之意，仅仅是为了治疗背痛。患者无饮酒史。该医生咨询这个剂量的扑热息痛对乙酰氨基酚是否为中毒量，是否有需要推荐的特殊的治疗方案。中毒专家从该医生处获得如下资料：n 既往史高血压n 家族史暂缺。n 个人史重要信息：2月前曾有一次服药过量，具体不详。n 服药史 地尔硫卓Zaozi001:草字头+卓，口服，每天1次，具体剂量不详。n 体格检查一般情况患者思睡状，无明显外伤。患者到急诊室后呕吐两2次，呕吐物无血非咖啡样物。呼吸有酒味。生命体征BP 159/88 mmHg, P 88次/分, RR 15次/分, 室内监测患者血氧饱和度98%99% , T 3737，体重65 kg。皮肤粘膜黏膜潮湿。头眼耳鼻喉瞳孔大小正常。腹部肠鸣音存在。神经系统对时间和地点的定向力正常，神经反射正常。n 实验室检查（标本于1时30分采集）Na 142 mmol /LHb 12.9 g/dl阿司匹林2.0 mg/dlK 3.3 mmol /LHct 38% 扑热息痛对乙酰氨基酚139.1g /mlCl 96 mmol /LAST 52 U/L乙醇 (ETOH) 88 mg/dlCO2 23 mmol /LALT 28 U/L -HCG ()BUN 20 mg/dlTbil 0.8 mg/dlSCr 1.0 mg/dl INR 1.0血糖86 mg/dlNa 142 mmol /LHb 12.9 g/dl阿司匹林1,000 mg/dl; 胆红素(); 酮体 (); Hb (); 蛋白 (); 亚硝酸盐(); 晶体 (); 管型 (); 粘膜黏膜 (); 细菌 (); 尿胆原: 0.25EU/dl; WBC 05/hpf; RBC 0/hpf; 上皮细胞: 010/hpf。n 胸片胸部仰卧前后位投影后前位胸片示心脏大小正常，肺野清晰，无渗出、肿块、胸腔积液或肺不张。无明显异常。n 腹部超声非特异性肠道积气，无肠管扩张，可疑胆总管不透光/异常，不排除胆囊结石或梗阻。n 心电图窦性心动过速，心率140 bpmn 病例评估急性胰腺炎诱发并发高血糖、低血钙，非阴离子间隙性代谢性酸中毒。排除胆总管结石。问题发现问题（图43-1）图43-1.胰腺和其它其他消化器官解剖关联图. (经允许引自Reprinted with permission from Mulvihill ML. Human Diseases: A Systemic Approach, 4th ed. Norwalk, CT, Appleton & Lange,1995:209.)1.a. 本例中有哪些因素诱发促发了急性胰腺炎的诱发有哪些？1.b. 有哪些症状、体征和实验室检查与支持急性胰腺炎的诊断一致？1.c. 列出该患者的药物治疗问题。 预期目标2. 该患者治疗目标是什么？可选方案3. 为达到上述列出的治疗目标，应进行哪些治疗？列出每种治疗的原理机理。最佳方案4. 制定该患者的药物治疗方案，包括疗程。结果评估5. 简述止痛治疗效果疗效和不良反应副作用的监测指标。患者教育6. 患者病情稳定后，需进行哪些健康教育以减少胰腺炎的复发机率？n 病程经过最初给予吗啡静脉注射吗啡止痛，24小时后开始给予部分胃肠外营养（不含脂肪乳），又过再24小时后开始胃肠内营养，并此时停止胃肠外营养。但住院期间患者症状改善数日后，WBC升高至23.4103/mm3，中性粒细胞77%, 杆状粒细胞15%，嗜酸性粒细胞1%，嗜碱性粒细胞0%，淋巴细胞3%，单核细胞4%，体温高达39.8度，出现体位性低血压（坐位BP 128/76mmHg，立位 98/60 mmHg），血糖升至480mg/dl，并出现几次腹泻和脂肪泻。由于患者病程中出现上述情况反复出现，后行注射对比剂行增强CT扫描，结果显示胰周和腹膜后出现水肿，胰腺体积相对正常，仅在胰腺颈部胰头部位可见少许未增强区，提示出现坏死。n 随访问题1.a 该患者发热和急性胰腺炎复发再发有什么可能潜在的病因原因？1.b 该患者新的治疗目标是什么？1.c 结合新出现的信息问题，该患者应该考虑哪些可选治疗方案？1.d 如何监测新治疗措施的疗效和副作用如何监测新治疗措施的疗效和不良反应？n 自学任务1. 描述详述急性胰腺炎自身消化的病理生理机制。2. 描述详述急性胰腺炎早期肠内胃肠营养、预防性应用抗生素应用和奥曲肽治疗的矛盾之处。3. 对有关阿片类药物对奥迪氏括约肌的作用的现有文献进行概述。4. 综述Ranson评分在预测急性胰腺炎严重程度时的Ranson评分方法的应用，概述其在临床应用中的优缺点。5. 列出可诱发或加重急性胰腺炎的药物，并评估对其与胰腺炎发病的关联度进行评估。 昂贵临床拾珠 的胰酶微胶囊制剂并不总是优于比较昂贵，而标准治疗用价格相对便宜的常规使用的非肠溶剂型价格便宜，且目前尚无资料明确显示其疗效优于后者。（杜文琪 译 王文虎 校） 参考文献 1 Whitcomb DC. Acute pancreatitis. N Engl J Med, 2006, 354:214221502 Kingsnorth A, OReilly D. Acute pancreatitis. BMJ, 2006, 332:107210763 Mitchell RM, Byrne MF, Baillie J. Pancreatitis. Lancet, 2003, 361:14471455病例描述 4 Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, et al. Management of the critically ill patient with s