等离子手术.doc

低温等离子辅助下的悬雍垂腭咽成形术王磊阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSASH）是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起呼吸暂停和低通气，通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降，白天嗜睡、注意力不集中等病症，并可能导致高血压、冠心病、糖尿病型等多器官多系统损害。其发病率呈逐渐上升趋势，严重影响患者的睡眠和生活质量。OSASH的治疗需要多学科的综合治疗，UPPP手术目前仍是OSASH外科治疗的主流方法。传统的冷器械手术术中及术后出血是UPPP的常见并发症，而微波或电刀辅助下的手术损伤大，术后患者疼痛明显，恢复时间长。低温射频等离子的工作温度是40-70，对组织损伤小，同时具备切割及凝血功能，可以减少术中及术后出血，减少术后疼痛。我科自2008年来以低温等离子辅助UPPP手术，效果满意，现报告如下。1 资料与方法1. 1 临床资料2008年5月- 2011年1月在我科治疗的OSASH患者105例，其中男99例, 女6 例；年龄2067岁,中位数45岁；病程0.520年。均符合杭州会议( 2002) 诊断标准, 均有睡眠时打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡、记忆力减退等症状，合并高血压59例，糖尿病型18例，缺血性心脏病7例，脑梗塞1例。体检:105例均有软腭过长过低, 软腭后咽腔狭小; 其中舌扁桃体肥大15例; 腭扁桃体度32例, 度43例,度15例( 并发小下颌患者不作为本组选择) , 术前均经PSG监测。本组根据杭州会议(2002)诊断标准, 以AHI为判断指标:105例均以阻塞性呼吸事件为主，其中轻度13例, 中度36例, 重度56例。低氧血症轻度16例, 中度36例, 重度53例。将105例患者随机分为两组:45例采用传统冷器械UPPP(UPPP组) ，60例采用射频等离子辅助下的UPPP治疗(等离子组) 。1. 2 手术方法两组患者均经口插管全身麻醉下手术。 UPPP组术中常规剥离圈套切除双侧扁桃体, 若腭咽弓肥厚切除部分肥厚腭咽弓, 宽度0.30.5cm,于悬雍垂根部两侧的外上方, 距悬雍垂根部0.8 1.0cm,高点距软腭游离缘1.01.5cm，各做“” 形切口,切除腭帆间隙内的脂肪组织，保留软腭背面黏膜完整，保留腭帆提肌、腭帆张肌和悬雍垂肌，悬雍垂过长肥大者, 可酌情行悬雍垂部分切除术。沿悬雍垂旁剪开软腭背面黏膜，间断缝合扁桃体窝肌肉层，黏膜层对位缝合。等离子治疗组以Evac70#等离子刀头( 美国Arthrocare 公司)取代传统器械完成手术，其手术步骤与UPPP组大致相同，其差别是先自右扁桃体下极处将扁桃体下极分出，妥善止血，因若是自上而下融切扁桃体至下极处扁桃体不易与周围组织辨认清楚，可能出现切除组织过深，出血后难以止血的情况；再自悬雍垂根部右侧如上所述的软腭高点部位做“” 形切口,切除腭帆间隙内的脂肪组织，保留软腭背面黏膜完整，保留腭帆提肌、腭帆张肌和悬雍垂肌，暴露出扁桃体上极后自上而下以被膜外法融切右侧扁桃体，同法切除左侧腭帆间隙脂肪组织及扁桃体，同法切除左扁桃体及腭帆间隙内的脂肪组织切除，悬雍垂过长肥大者, 可酌情行悬雍垂部分切除术。沿悬雍垂旁切开软腭背面黏膜，间断缝合扁桃体窝肌肉层，黏膜层对位缝合。2 结果手术过程中，等离子治疗组术野清晰，出血少；术后等离子治疗组无原发性（24小时内）和继发性（24小时后）出血。UPPP治疗组术后出血6例，原发性出血2例次，继发性出血6例次。出血量不多，多经压迫止血或肌肉注射凝血药物止血，1例予电凝止血；术后UPPP治疗组疼痛较剧烈，等离子治疗组疼痛程度较轻；术后所有患者睡眠打鼾及呼吸暂停症状均有减轻。术后6月、1年随访，均行PSG监测。3 讨论阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中存在着睡眠结构的紊乱, 这种睡眠紊乱的结果是深睡眠不足、睡眠的片段化、并由此产生一系列精神神经、内分泌和心血管系统的变化1。等离子射频消融术则是借助于加速的带电粒子使组织分子键离解，被消融的组织体积减少，组织分解后产生低分子量气体，如O2、N2、CO2、H2和甲烷等，其作用过程在5070低温下完成，作用范围仅局限于靶器官内电极接触的表层2。低温等离子射频消融系统发出双极射频电流,以生理盐水作为递质形成等离子场,打断细胞间的生物键,在温度60左右的状态下形成汽化,达到组织消融的目的3。等离子射频能使软腭的紧张性增高, 其作用机理为: 刺激后组织坏死脱落然后创面纤维组织修复, 继之收缩, 由于瘢痕牵拉等作用使腭帆肌的张力增强, 从而提升软腭牵拉力并扩大咽腔、降低了气道阻力, 而咽部顺应性和坚韧性不变。由于工作温度低,使组织等离子汽化,而不是高温凝固坏死, 对肌肉神经组织损伤小,因此手术创伤减少。手术所用的EVac等离子70刀头可连接生理盐水,术中不断地冲洗,更进一步减少了周围组织的热损伤,使术后患者的疼痛大为减轻3。另外，等离子腭咽成形术术中出血极少，这是因为切割和止血都是用同一刀头完成,不用更换器械,术中一遇出血即用脚踏控制立即止血,因此手术出血很少，可以看出等离子手术对患者全身的影响是轻微的。但是发现行等离子手术的患者虽然主观感觉疼痛轻,但是等离子治疗组术后创面恢复并不比UPPP组快,这一点值得进一步探讨。虽然等离子的工作温度低,仅为60,但仍高于体温,会造成周围组织一定的热损伤而导致部分胶原变性, Chinpairoj的组织学研究中曾观察到这种现象4。变性的胶原形成薄层覆盖于术区创面上,成为保护层,减少了对周围组织的刺激,这反而延迟了炎性细胞的浸润和纤维组织的形成5,所以术区创面恢复相对较慢。低温等离子消融术治疗OSASH是用双极射频刀头所产生的能量，利用射频刀头与组织间的电解液瞬间转变成离子蒸气层，因其相对较低的温度使刀头对组织的损伤减少到最小程度，作用范围局限、