常见疾病病因与治疗方法——艾滋病所致神经系统障碍.ppt

第四节艾滋病所致神经系统障碍 一 概念艾滋病即获得性免疫缺陷综合征 acquiredimmunodeficiencysyndrome AIDS 是由人类免疫缺陷病毒 l HIV l 引起的 1981年首次报告以来 HIV感染及发病率逐年上升 HIV是一种嗜神经病毒 选择性地侵袭神经系统 10 27 的艾滋病出现神经综合征 HIV感染CNS引起无菌性脑炎 亚急性脑炎和空泡性脊髓病 二 病因及发病机制HIV的病原体是逆转录病毒 hetrovirus 即有包膜的RNA病毒 含有RNA依赖的DNA聚合酶 逆转录酶 该病毒有两个亚型 HIV l能引起免疫缺陷和AIDS 呈世界性分布 HIV 2仅在非洲西部 和欧洲的非洲移民及性伴中发生 但很少引起免疫缺陷和AIDS 本病的高危人群是同性恋和杂乱性交 异性性接触 药瘾 血友病 多次输血及HIV感染者的婴儿 病毒与细胞表面CD4受体结合 破坏CD4 淋巴细胞 引起机体严重的细胞免疫缺陷 导致真菌 病毒 寄生虫等病原体的机会性感染 以肺孢子虫Carinii最常见 同时伴某些肿瘤 如Kaposi肉瘤和淋巴瘤的发病率明显增加 许多机会性感染罹患CNS 大多数为继发性感染 病毒不直接损害神经组织 经过包括免疫介导的间接损伤 限制性持续性的胞内感染 由受染单核细胞和巨噬细胞释放的细胞因子 兴奋性毒性氨基酸 胞内钙超载 自由基 脂质炎性介质 花生四烯酸和血小板活化因子 HIV基因产物如套膜糖蛋白GPl20的间接细胞毒性等引起组织的炎症损害 三 临床表现依据起病快慢 病程长短 病毒侵及神经系统的部位将AIDS的神经系统感染分为三类 一 神经系统HIV原发性感染1 神经系统HIV急性原发性感染 初期无症状 但神经系统表现可为HIV感染的首发症状 或发生于免疫功能正常时的血清转化期 包括 1 急性可逆性脑病 意识模糊 记忆力减退和情感障碍 2 急性化脓性脑膜炎 头痛 颈项强直 畏光和四肢关节疼痛 偶皮肤斑丘疹 神经系统检查可有脑膜刺激征 3 其他 如脑神经炎 特别是Bel1麻痹 急性上升性或横贯性脊髓炎 炎症性周围神经病 如Guillain Barr 综合征 2 神经系统HIV慢性原发性感染 1 AIDS合并痴呆 AIDSdementiacomplex ADC 隐袭进展的皮质下痴呆 早期症状淡漠 回避社交 性欲降低 思维减慢 注意力不集中和健忘等 精神症状为抑郁或躁狂 运动迟缓 下肢无力和共济失调等 或头痛 震颤 癫痫发作 帕金森综合征等症状 病情进行性加重 晚期严重痴呆 无动性缄默 运动不能 截瘫和尿失禁等 头颅CT或MRI显示皮质萎缩和脑室扩大 2 复发性或慢性脑膜炎 表现为发病后慢性头痛和脑膜刺激征 可伴三叉 面和听神经受累 CSF呈慢性炎性反应 HIV培养阳性 3 慢性进展性脊髓病 chronicprogressivemyelopathy 或称为空泡样脊髓病 vacuolarmyelopathy 以进行性痉挛性截瘫为特征 常伴有深感觉障碍及感觉性共济失调 常伴有痴呆 部分可合并亚急性或慢性脑病 绝大多数在数周至数月内完全依赖轮椅 少数在数年内呈无痛性进展 早期电生理检查率可发现无症状性亚急性脊髓病 病理改变颇似亚急性联合变性 侧 后索损害最严重 呈空泡样改变 伴有髓鞘肿胀或髓鞘脱失 诊断时需排除脊髓压迫症 亚急性联合变性和继发感染 原位杂交技术或分离培养可检出HIV 周围神经病 远端对称性多发性神经病 distalsymmetricpolneuropathy 多数性单神经病 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 感觉性共济失调性神经病 Sensoryataxicneuropathy 进行性多发性神经根神经病 progressivepolyradicuIoneuropathy 和神经节神经炎 ganglioneuritis 等 其中以多发性神经病最常见 二 中枢神经系统机会性感染1996年以来 应用强力抗逆转录病毒药物 包括蛋白酶阻断剂 使AIDS各种机会性感染发生率降低或病情减轻 1 脑弓形体病 是AIDS最常见的机会性感染 广泛应用抗弓形体药如甲氧苄啶 新诺明后已减少 病情慢性进行性发展 癫痫发作 发热 意识模糊状态 脑神经麻痹或轻偏瘫 头痛和脑膜刺激征等 头颅CT和MRI发现基底节大块病灶 环形增强 PCR检测到弓形体DNA 确诊有赖于脑活检 须与淋巴瘤或罕见的化脓性脓肿相鉴别 2 真菌感染 以新型隐球菌感染引起脑膜炎最常见 3 病毒感染 可由单纯疱疹病毒 巨细胞病毒 带状疱疹病毒等引起脑膜炎 脑炎和脊髓炎 乳头多瘤空泡病毒引起进行性多灶性白质脑病 4 细菌感染 分枝杆菌 李斯特菌 金黄色葡萄球菌等可引起各种脑膜炎 其中以结核性脑膜炎较多见 三 继发性中枢神经系统肿瘤细胞免疫功能被破坏 增加对某些肿瘤的易感性 1 原发性淋巴瘤 是AIDS中最常见的肿瘤 发生率0 6 3 临床表现无特异性 主要有头痛 癫痫发作 脑神经损害及其他局灶神经体征 CT检查可能正常 或显示低密度损害及表现斑块样或结节状增强的单个或多数病灶 PCR检出CSF中EB病毒DNA 确诊需进行脑活检 该病预后不良 大部分在6个月内死亡 2 Kaposi肉瘤 极罕见 临床可有局灶症状 CT显示局灶损害 常合并CNS机会性感染 如脑弓形体病 新型隐球菌性脑膜炎等 四 辅助检查诊断方法包括皮肤 淋巴结 骨髓及胸膜活检 病毒和真菌血培养 确诊需要进行系统的全面评价 头颅CT和MRI帮助识别弥漫性脑损害中的病灶 MRS和铊 SPECT鉴别肿瘤和感染 五 诊断及鉴别诊断 一 诊断1 流行病学资料 临床表现 免疫学和病毒学检查综合判定 2 CT显示进行性脑萎缩有助于艾滋病合并痴呆的诊断 3 确诊依靠脑活检 HIV抗原及抗体测定 4 脊髓病可做钆 增强脊髓MRI检查 5 CSF检查帮助诊断周围神经病 6 EMG相神经传导速度检查有助于诊断脊髓病 周围神经病和肌病 必要时辅以肌肉和神经组织活检 二 鉴别诊断1 儿童艾滋病须与先天性免疫缺陷鉴别 前者常见腮腺炎及血清IgA增高 后者则少见 病史和HIV抗体也有助于鉴别 2 成人需要与应用皮质激素 血液或组织细胞恶性肿瘤等引起的获得性免疫缺陷区别 六 治疗积极抗HIV 增强免疫功能 处理机会性感染及肿瘤等并发症 目前临床常用药物 一 核苷逆转录酶阻断剂 NRTI 齐多夫定 zidovudine 去羟肌苷 didanosine 扎西他宾 zalcitabine 司他夫定 stavudine 拉米夫定 lamivudine 和阿波卡韦 abacavir 等 二 非核苷逆转录酶阻断剂 NNRTI 奈韦拉平 neviraphe 甲磺酸地拉韦定 delavirdinemesylate 和依非韦伦 abacavir 等 三 蛋白酶抑制剂 PI 利托那韦 ritonavir 沙奎那韦 saquinavir 印地那韦 indinavir 奈非那韦 nelfivavir 和安泼那韦 amprenavir 等 四 药物副作用核苷类引起致命性乳酸酸中毒 伴肝脏脂肪变性 非核苷类可伴皮疹 蛋白酶抑制剂引起胃肠道障碍和血转氨酶增高 治疗HIV药物的神经副作用包括肌病 齐多夫定 神经病 司他夫定 地拉夫定 扎西他宾 感觉异常 利托那韦 安泼那