急性心肌梗塞护理查房本2.doc

护理查房本时 间：2008年12月30日病 区：主 讲 人：参加人员：内 容： 一、简要病史：患者男性， 岁。近两年劳累时出现心前区疼痛，每次发作数秒钟，休息后可自行缓解，每天发作1-2次。 年 月 日休息时突发心前区疼痛，持续24小时不缓解，诊断为急性心肌梗塞，经我科治疗后胸痛消失，出院后频繁发作心前区疼痛，持续数10分钟至数小时缓解。 年 月 日 时再次发作持续不缓解伴大汗淋漓、呼吸困难、胸闷，门诊诊断急性心肌梗塞，心电图示ST v1-v3抬高0.3mv、STv4-v6压低、Tv4-v6倒置，心肌酶谱：AST 162.9u/L、LDH 275.9 u/L，血常规：WBC 10.9109/L、N 83.3，为进一步治疗收入我科。入院后予以吸氧、心电监护、脉氧监测、扩血管、抗血小板凝集对症处理。二、入院评估：T36.0 P72次/分 R20次/分 BP140/80mmHg患者男性 岁， 文化，农民，“急性心肌梗塞”于 年 月 日入院。入院时神志清楚，有高血压病史多年，有冠心病史，否认糖尿病等，饮食为半流质饮食。现予以心电监护、吸氧。三、护理计划护理计划单姓名： 科别： 病区： 床号： 住院号： 日 期护理诊断护理目标、措施评 价签 名2008-12-24心前区疼痛：与心肌缺血、损伤和坏死有关目标：病人三天内胸痛减轻。措施：1、卧床休息。2、持续鼻导管給氧2-4升分。3、遵医嘱静脉滴注硝酸甘油，滴速小于15滴分。4、心电监护：观察心率、脉率、血压及心电图变化。5、评估心肌酶谱的情况。6、评估病人胸痛的部位、性质、持续时间。2008-12-27患者诉胸痛减轻。2008-12-24活动无耐力：与氧气的供需失衡有关目标：1、病人五天后主诉乏力减轻。2、病人在进行早期活动计划时，心率、血压、呼吸正常范围，无不适。3、病人三周后能独立进行日常生活料理，且没有胸痛和不适。措施：1、急性期嘱病人卧床休息。2、根据病人的情况，与其共同讨论早期康复活动计划。3、若病人在活动后出现胸痛、心悸、呼吸急促、头晕、恶心和呕吐、或感到疲劳、肌肉酸痛，出现不适当的心率和血压等，应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指标。2008-12-29患者诉主诉乏力减轻，自觉舒适。2008-12-24焦虑：与疼痛、活动无耐力、知识缺乏有关目标：病人五天后主诉焦虑减轻或消失。措施：1、向病人和家属介绍心肌梗塞的有关知识和危险因素，劝病人戒烟。2、向病人和家属介绍治疗成功的病例。3、指导病人使用消除焦虑的应对方法，如听音乐、听广播等。4、向病人介绍医院病室环境、主管医师及护士。5、观察病人的情绪反应，给予心理疏导和支持。2008-12-29患者主诉焦虑减轻。2008-12-24睡眠形态紊乱：与环境改变、焦虑有关目标：病人三天内夜眠在七小时左右。措施：1、向病人介绍医院病室环境、主管医师及护士。2、观察病人的情绪反应，了解原因，及时给予心理支持。3、保持病室环境的整洁、安静，以及床单位的舒适。4、了解病人的睡前生活习惯。5、合理安排夜间的治疗和护理，注意规范操作。2008-12-27患者诉夜眠约七小时。2008-12-24潜在并发症：皮肤完整性受损目标：病人皮