中国抑郁障碍防治指南(第二版)简介.ppt

中国抑郁障碍防治指南第二版简介 2 中国抑郁障碍防治指南第二版由抑郁症协作组李凌江 马辛教授牵头 王刚教授组织实施 编委会名单 姓氏笔画 马辛王刚方贻儒司天梅李凌江许秀峰刘哲宁季建林张克让张宁詹思延沈霞 2 指南修订的工作过程 第一次工作会议 2012年12月29日第二次工作会议 2013年07月11日第三次工作会议 2014年04月12日第四次工作会议 2014年06月14日第五次工作会议 2014年09月21日第六次工作会议 2014年11月21日 3 新版指南以循证医学为指导 新版指南名称 中国抑郁障碍防治指南第二版 重点内容为有关治疗的建议针对治疗部分 加入证据分级与推荐分级 防治指南 4 参考国外指南与检索10年文献 参考美国的APA抑郁障碍治疗指南第三版 英国NICE指南 加拿大CANMAT指南的文献评价结果 检索PUBMED EMBASE CBMDISC及CMCC等数据库近10余年关于抑郁障碍的重要文献 5 三 循证证据分级文献汇总结果 2篇动物实验1篇德文文献 循证证据分级文献汇总结果 490篇 1级证据比例 211 490 43 6 修改后的证据分级标准 一 需要负责各章节的老师 自行修改等级 7 三 证据分级结果的推荐 有效的结果 推荐 8 无效 不一致的结果 不推荐 推荐分级标准 9 证据的确定 由北京大学图书馆使用标准的检索词进行检索纳入指南中的文献均由北京大学循证医学中心专家按照统一标准进行证据分级纳入指南的治疗推荐等级由工作组专家投票 达成共识涵盖抑郁障碍的概述 病因 流行病学 临床特点 诊断 评估 治疗等各个方面 10 指南的框架 前言抑郁障碍总述抑郁障碍的评估与诊断2 1概述2 2抑郁障碍的评估2 3抑郁障碍的诊断 以ICD 10为主 并介绍DSM 5相关的内容抑郁障碍的治疗 采用以治疗分期为主 与治疗方法相结合的方式编写3 1概述3 2抑郁症的全病程治疗 急性期 巩固期 维持期 终止治疗3 3治疗方法 药物治疗 心理治疗 物理治疗 其他治疗3 4其他抑郁障碍的治疗 持续性抑郁障碍 共病其他精神障碍 共病躯体疾病3 5疗效不佳患者的治疗特定人群的抑郁障碍 儿童青少年 老年 女性抑郁障碍的管理利益冲突的说明 参考文献 附录 标准术语对照表 常用量表 循证证据分级表 11 第一章 抑郁障碍总述 1 1概述1 2主要临床表现1 2 1情感症状1 2 2躯体症状1 2 3认知症状1 3其它临床特征1 4流行病学1 5疾病负担1 6疾病危险因素 DSM 5中抑郁症的特征标注1 3 1焦虑性抑郁1 3 2混合性抑郁1 3 3内源性抑郁1 3 4非典型抑郁1 3 5精神病性抑郁1 3 6紧张症性抑郁1 3 7孕产期抑郁1 3 8季节性抑郁 12 第二章 抑郁障碍的评估与诊断 2 1概述2 2抑郁障碍的评估2 2 1病史相关的评估内容2 2 2精神检查内容2 2 3评估2 2 4辅助检查2 3抑郁障碍的诊断2 3 1诊断原则2 3 2诊断标准2 3 3鉴别诊断2 3 4诊断注意事项 基于评估的治疗自评 他评症状严重程度 疗效 自杀 转躁风险 不良反应 依从性等多维度评估 国际疾病与分类第10版美国精神障碍诊断统计手册第5版 13 常用评定量表汇总 14 遗传易感性 早期负性事件 易损性表型 抑郁症 内分泌功能紊乱 免疫功能紊乱 中枢神经系统神经递质改变 C B Nemeroff 2000 LifeEvents 生命早期 成年 孕期营养不良 感染产伤母婴分离儿童期虐待 抑郁症的发生与生物 心理和社会因素有关 2020 1 22 15 第三章 抑郁症 MDD 的治疗 3 1概述 评估抑郁症治疗及预后的5 R 标准 APA 3 2抑郁症的全病程治疗3 2 1急性期治疗3 2 2巩固期治疗3 2 3维持期治疗3 2 4终止治疗3 3治疗方法3 3 1药物治疗3 3 2心理治疗3 3 3物理治疗3 3 4其他治疗 CFDA批准抑郁障碍的适应证的治疗方法取消教科书式介绍增加疗效评价增加证据分级 推荐分级简介中草药治疗简介光照疗法 运动疗法等其他治疗方法 16 抑郁症 MDD 的全病程治疗 急性期 目标 症状缓解 功能恢复 生活质量提高时间 8 12周方法 药物 全 心理 轻中 联合 物理治疗 敏感 重 其他如光照治疗 运动治疗等 巩固期 目标 防止复燃时间 4 9个月 20 85 原则 急性期治疗方案 药物剂量 使用方法保持不变方法 药物治疗 合并心理治疗 阶段性物理治疗 维持期 目标 防止复发时间 一般2 3年原则 敏感患者 有三次及以上抑郁发作或者慢性抑郁障碍的患者 存在复发风险的附加因素 如存在残留症状 早年起病 有持续的心理社会应激 有心境障碍家族史 共病 等 方法 急性期及巩固期有效的方法继续使用足量治疗 终止治疗缓慢停药 1 2个月 定期随访 尤其是2个月内 药物治疗原则 1 充分评估与监测原则2 确定药物治疗时机原则3 个体化合理用药原则4 单一使用原则5 确定起始剂量及剂量调整原则6 换药原则7 联合治疗原则8 停药原则9 加强宣教原则10 治疗共病原则 18 常用的抗抑郁剂推荐 A级推荐药物 五大类12种 氟西汀 帕罗西汀 氟伏沙明 舍曲林 西酞普兰 艾司西酞普兰 文拉法辛 度洛西汀 米氮平 米那普仑 安非他酮 阿戈美拉汀B级推荐药物 阿米替林 氯丙咪嗪 多塞 丙咪嗪 马普替林 米安色林 曲唑酮 瑞波西汀 噻奈普汀C级推荐药物 吗氯贝胺 选择性5 HT再摄取抑制剂 SSRI 代表药物 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明 西酞普兰 艾司西酞普兰作用机制 通过抑制突触前5 羟色胺能神经末梢对5 羟色胺的再摄取而获得疗效 选择性5 HT及NE再摄取抑制剂 SNRI 代表药物 文拉法辛 度洛西汀作用机制 具有5 HT和NE双重再摄取抑制作用 NE及特异性5 HT能抗抑郁药 NaSSA 代表药物 米氮平作用机制 通过增强NE 5 HT能的传递及特异阻滞5 HT2 5 HT3受体 拮抗中枢去甲肾上腺素能神经元突触2自身受体及异质受体 临床特点是镇静作用明显 能改善食欲 抗胆碱能作用轻 5 HT受体拮抗剂和再摄取抑制剂 SARIS 代表药物 曲唑酮作用机制 具有拮抗5 HT2受体 兴奋其他受体特别是5 HT1A受体而发挥作用 与镇静药物联用会加强中枢抑制 包括酒精的抑制作用 易引起血压降低 与降压药联用应谨慎 选择性5 HT1A受体激动剂 代表药物 丁螺环酮 坦度螺酮作用机制 新型的非苯二氮卓类抗焦虑药 其抗焦虑作用主要与5 HT1A受体具有较强的亲和力 能够激活突触前5 HT1A受体 抑制神经元放电 减少5 HT的合成与释放 但对突触后5 HT1A受体具有拮抗作用 苯二氮卓类药物 BZD 作用机制 主要作用于抑制性神经体制氨基丁酸系统 GABA 因其抗焦虑作用强 起效快 疗效好 不良反应轻 安全可靠等特点而被临床广泛应用 中医诊断 临床症状 情志不畅 精神不振 胸闷胁胀 善太息 或饮食不佳 失眠多梦 易怒善哭或咽中如有异物梗塞 甚至出现自杀倾向等 多有郁怒 多虑 悲伤 忧愁等情志内伤史 各系统检查和实验室检查正常 可排除器质性疾病 中医治疗 治疗原则 注意辨别阴阳虚实 注重虚实兼顾之大法 实证予以理气开郁 兼顾活血 化痰 清热 祛湿 虚证予以养心 健脾 补肾 滋肝 中医治疗 中医心理疗法 1 道家松静疗法 2 移情疗法 3 易性疗法 4 情志相胜法 5 情境疗法 6 情绪释放法 7 音乐治疗与工娱治疗 中医治疗 分证论治 1 肝郁肾虚证治法 解郁安神 益肾调气 主方 滋水清肝饮加减 2 肝郁脾虚证治法 疏肝健脾 化痰散结 方药 逍遥散和半夏厚朴汤加减 3 肝胆湿热证治法 清肝利胆 宁心安神 主方 龙胆泻肝汤加减 中医治疗 分证论治 4 心肾不交 治法 滋阴清心 养脑安神 主方 黄连阿胶汤和交泰丸加减 5 心脾两虚 治法 养心健脾 补益气血 主方 归脾汤加减 6 心胆气虚 治法 益气镇惊 安神定志 主方 安神定志丸加减 中医治疗 针灸疗法 针灸治疗 1 普通针刺 选取主穴 印堂 百会 神门 三阴交 足三里 肝气郁结证 加太冲 合谷 痰湿阻滞证 加丰隆 阴陵泉 心脾两虚证 加心腧 脾腧 肾阳亏虚证 加肾俞 命门 实证针用泻法 虚证针用补法 2耳针疗法 根据患者具体症状 将王不留行籽压于耳穴 用胶布固定 嘱患者定时按压 每日3次 每次3 5分钟 能疏通气血 安神定志 取穴 心 肝 脾 肾 内分泌 交感 神门等 3推拿 经穴推拿疗法 开天门24次 分推坎宫24次 拿五经5次 双拇指自上而下按揉背部足太阳膀胱经第一次侧线穴位5次 手法宜轻柔和缓 取内关 神门 人中 印堂 涌泉 每穴依次用指按揉法各按揉2分钟 在百会穴用拇指按揉法操作3分钟 以轻微酸胀感为度每天1次 10次为1疗程 中草药 目前在我国获得国家食品药品监督管理局正式批准治疗抑郁症的药物还包括中草药 主要治疗轻中度抑郁症 圣 约翰草提取物片 ExtractofSt John sWortTablets 是从草药 圣约翰草 中提取的一种天然药物 其主要药理成分为贯叶金丝桃素和贯叶连翘 267 适用于治疗轻 中度抑郁症 268 270 舒肝解郁胶囊 是由贯叶金丝桃 刺五加复方制成的中成药胶囊制剂 治疗轻 中度单相抑郁症属肝郁脾虚证者 治疗轻 中度抑郁症的疗效 与盐酸氟西汀相当 271 272 优于安慰剂 273 巴戟天寡糖胶囊 治疗轻中度抑郁症中医辨证属于肾阳虚证者 274 275 舒肝颗粒组方抗抑郁机制研究进展 组成 当归 蒸 白芍 酒炙 白术 麸炒 醋香附 醋柴胡 茯苓 薄荷 炒栀子 牡丹皮 甘草 方义 柴胡 香附疏肝解郁 当归 白芍养血柔肝 茯苓 白术健脾益气 牡丹皮 炒栀子清热除烦 甘草调和诸药 诸药合用 则可疏肝理气 散郁调经 有效治疗肝郁气滞引起抑郁 焦虑 紧张 失眠等症状 现代药理证实 舒肝颗粒的作用机制是上调5 HT DA NE的含量 双相调节雌激素 2020 1 22 34 抑郁症治疗 TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder ThirdEdition AmericanPsychiatricAssociation 2010 选择 选择 对特定患者可选择 选择 抗抑郁药和抗精神病药联合治疗 不选择 选择 抗抑郁药和抗精神病药联合治疗 选择 不选择 选择 重度 伴精神病性症状 对存在心理社会或人际关系问题 心理冲突 或伴发人格障碍的患者可能有效 选择 选择 重度 不伴精神病性症状 药物联合心理治疗 心理治疗 药物治疗 轻中度 疾病严重程度 治疗措施 ECT 药物治疗SSRI SNRI 米氮平 安非他酮 I 其他躯体治疗ECT I TMS 光照治疗 III 心理治疗认知行为治疗 I 人际关系治疗 I 精神动力治疗 II 问题焦点治疗 III 心理治疗联合抗抑郁药物 I TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder ThirdEdition AmericanPsychiatricAssociation 2010中国抑郁障碍防治指南第二版2015 CSP北京 中华医学会出版社 APA抑郁治疗指南第三版心理治疗的选择 中国抑郁治疗指南中心理治疗的选择 抑郁障碍的物理治疗 物理治疗包括 改良电抽搐治疗 经颅磁刺激 还有一些目前在国内开展较少的物理治疗 包括迷走神经刺激 深部脑刺激等 本指南只介绍了在中国已获得适用证的改良电抽搐治疗 MECT 适应征 伴有精神病性症状 紧张综合症 拒食 有自杀风险 或者需要快速控制症状的患者 可首选 1 A 对心理治疗和 或药物治疗疗效欠佳的重度抑郁障碍 特别是伴有明显功能缺损 而对多种药物治疗效果不明显 可以考虑采取电抽搐治疗 1 A 合并多种躯体疾病 并接受其他药物治疗的老年抑郁障碍患者 既往对电抽搐治疗有效 或者更愿意接受MECT的患者 也是有效和安全的 1 B 此外 据国外文献报道 对于妊娠期抑郁障碍患者 只有当其伴有明显精神病性症状 有严重自杀风险且其他治疗均无效的情况下 才考虑将MECT作为治疗的最后手段 而且必须经过严格临床适应证评估后才能实施 因为MECT会导致胎心率下降 子宫收缩 新生儿早产等诸多副作用 1 B 合并使用抗抑郁药 没有增加副作用 但能够降低复发风险 药物治疗原则 1 充分评估与监测原则2 确定药物治疗时机原则3 个体化合理用药原则4 单一使用原则5 确定起始剂量及剂量调整原则6 换药原则7 联合治疗原则8 停药原则9 加强宣教原则10 治疗共病原则 37 DSM 5中抑郁症的特征标注1 3 1焦虑性抑郁1 3 2混合性抑郁1 3 3内源性抑郁1 3 4非典型抑郁1 3 5精神病性抑郁1 3 6紧张症性抑郁1 3 7孕产期抑郁1 3 8季节性抑郁 3 抑郁障碍的治疗 续 3 4其他抑郁障碍的治疗3 4 1持续性抑郁障碍 DSM 5诊断标准 3 4 2共病其它精神障碍3 4 3共病躯体疾病的抑郁3 5疗效不佳患者的治疗3 5 1判定及评估3 5 2难治性抑郁3 5 3处理 3 4 2 1共病焦虑障碍3 4 2 2共病物质使用障碍3 4 2 3共病痴呆3 4 2 4共病人格障碍3 4 2 5共病进食障碍 38 APA 抑郁障碍患者治疗实践指南 抑郁障碍共病躯体疾病的治疗举例 脑卒中后抑郁 A级推荐使用西酞普兰 舍曲林 艾司西酞普兰 1 A SNRIs类药物由于其较好的改善情绪和认知功能也可用于治疗脑卒中后抑郁 2 B 心理治疗方面 研究表明CBT 问题解决疗法对脑卒中后抑郁有益 3 C 帕金森伴抑郁NRI SNRIs类抗抑郁剂可作为B级推荐 2 B 不建议在卡比多巴或左旋多巴治疗期间 使用MAOIs类抗抑郁药 心理治疗方面 研究发现CBT治疗可有效改善帕金森患者的抑郁症状 1 A 脑卒中后抑郁的治疗解读 脑卒中后抑郁的干预 ExpertOpin 药物和心理治疗对PSD总体上是获益的艾司西酞普兰 氟西汀 去甲替林均是安全性和疗效相对平衡的药物由于氟西汀P450酶的抑制性 需要注意与针对PSD的心血管药物之间相互作用 RamasubbuR Therapyforpreventionofpost strokedepression ExpertOpinPharmacother 2011Oct 12 14 2177 87 抑郁障碍共病其他躯体疾病的治疗 续 指南 中氟西汀相关的描述说明 帕罗西汀 氟西汀以及抗精神病药由于会增加心血管或卒中风险 应慎用 1 D 文献原文描述如下 新版中国 指南 意在表述氟西汀通过CYP2D6酶代谢 可能会和通过此酶代谢的心血管药物 受体阻滞剂 有潜在的相互作用 从而影响到药物的血药浓度 联用时应关注使用剂量 翻译 由于SSRIs类药物氟西汀与帕罗西汀为CYP2D6抑制剂 因此在联用 受体阻滞剂时可能使其浓度升高 从而有增强低血压或心动过缓的可能性 潜在的药物相互作用风险 受体阻滞剂 增加心血管或卒中风险 DeVaneCL MarkowitzJS Avoidingpsychotropicdruginteractionsinthecardiovascularpatient BullMenningerClin 2000Winter 64 1 49 59 英国精神药理指南 InpatientsfollowinganMIorsufferingfromunstableangina threeSSRIstudieswithsertraline Glassmanetal 2002 fluoxetine Striketal 2000 ormixedSSRIs Tayloretal 2005 foundnoadverseeffectsoncardiovasculareventsorsafety withsomepossiblebenefitintwo Striketal 2000 Tayloretal 2005 三项SSRI包含舍曲林 氟西汀或混合SSRIs研究发现 心肌梗塞或不稳定心绞痛的患者中都没有发现心血管方面的副反应或安全性的隐患 Evidence basedguidelinesfortreatingdepressivedisorderswithantidepressants Arevisionofthe2008BritishAssociationforPsychopharmacologyguidelinesJPsychopharmacol 2015May 29 5 459 525 难治性抑郁 定义 在经过两种或多种抗抑郁剂足量足疗程的治疗后 汉密尔顿抑郁量表 HAMD 减分率 20 的抑郁症患者 诊断是否准确 患者是否伴有精神病性症状 有无考虑抑郁障碍的诊断亚型 患者依从性如何 患者是否得到适当治疗 包括剂量及疗程 药物使用方式是否合适 不良反应是否影响达到有效治疗剂量 是否存在影响疗效的躯体疾病及精神病性障碍 是否存在其他干扰治疗的因素 治疗结果是如何评价的 难治性抑郁 优化现有治疗方案改变现有治疗方案如联合治疗 尤其是联合心理治疗或者物理治疗 4 特定人群的抑郁障碍 4 1儿童青少年4 2老年4 3女性4 3 1经前期心境不良障碍4 3 2孕产期抑郁障碍4 3 3围绝经期抑郁障碍 47 自杀风险的解读 1 Hammad等荟萃分析显示 服用抗抑郁药者自杀行为或自杀意念危险性升高者约为4 而安慰剂组仅为2 FDA 2004 要求美国厂商在药物说明书中加上黑框警示 即警告儿童和青少年使用抗抑郁药与自杀意念和自杀行为增加相关Friedman等对20年内372项随机对照研究 纳入10万例 18岁患者 进行分析 结果显示 整个成人组自杀行为或自杀意念并未增多 但18 24岁阶段患者自杀危险性高于24岁以上者 尽管尚不具统计学意义 但FDA 2007 将抗抑郁药致自杀风险升高警告的年龄上限提高到25岁尤其是在治疗初期以及增加用药剂量期间 应密切关注患者的自杀风险 这些警示使公众对抗抑郁药尤其是SSRI安全性及其合理应用的诸多争论及质疑 特别是对于年轻患者 自杀风险的解读 2 荟萃分析结果表明 对于成人没有显示任何增加自杀的风险或服用SSRIs及新型抗抑郁药都没有自杀风险 在年龄分层的分析中 青少年组 18 24岁 显示增加自杀风险有一个小的趋势 但尚没有统计学意义 在老年群体中 有保护趋势的效果Bridge等荟萃分析结果表明 抗抑郁药能有效治疗儿童抑郁症 且整体获益 风险比显然是正性的 Gibbons等研究也提出 SSRI治疗对所有成年人群具有保护性作用 并不支持SSRI促进自杀风险增加的假说 然而 在儿童的临床试验中 文拉法辛观察到有自杀意念的不良反应发生 敌意和自伤的报告也较成人增多总之 没有迹象表明在年轻人或老年人中使用SSRIs和新型抗抑郁药与自杀有关 在儿童和青少年中使用SSRIs和新型抗抑郁药与自杀关系尚不明确 不管怎样 在青少年和年轻成人中使用抗抑郁药时 对自杀的评估应该贯穿于整个治疗过程中 妊娠期抗抑郁药使用分类等级 FDA 50 5 抑郁障碍的管理 5 1建立和维持良好的医患关系5 2基于生物 心理 社会医学模式的精神科评估5 3患者的安全性评估5 4住院治疗5 5评估功能障碍和生活质量5 6会诊 联络的医疗服务5 7监测患者的精神状态5 8提高治疗依从性5 9患者和家属的健康教育 51 谢谢 爱是什么 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思 风儿若有若无 一只鸟儿飞过来 停在枝上 望着远处将要成熟的稻田 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道 你爱这稻谷吗 爱 为什么 它驱赶我的饥饿 鸟儿啄完稻谷 轻轻梳理着光润的羽毛 现在你爱这稻谷吗 精灵又取出一束黄澄澄的稻谷 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答 现在我爱那一湾泉水 我有点渴了 精灵摘下一片树叶 里面盛了一汪泉水 鸟儿喝完泉水 准备振翅飞去 请再回答我一个问题 精灵伸出指尖 鸟儿停在上面 你要去做什么更重要的事吗 我这里又稻谷也有泉水 我要去那片开着风信子的山谷 去看那朵风信子 为什么 它能驱赶你的饥饿 不能 它能滋润你的干渴 不能 爱是什么 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思 风儿若有若无 一只鸟儿飞过来 停在枝上 望着远处将要成熟的稻田 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道 你爱这稻谷吗 爱 为什么 它驱赶我的饥饿 鸟儿啄完稻谷 轻轻梳理着光润的羽毛 现在你爱这稻谷吗 精灵又取出一束黄澄澄的稻谷 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答 现在我爱那一湾泉水 我有点渴了 精灵摘下一片树叶 里面盛了一汪泉水 鸟儿喝完泉水 准备振翅飞去 请再回答我一个问题 精灵伸出指尖 鸟儿停在上面 你要去做什么更重