房颤患者卒中的二级预防.ppt

房颤患者卒中的二级预防 栓塞性卒中后的预防任重道远 洛桑急性卒中注册研究CerebrovascDis2011 32 246 253 370名缺血性卒中或TIA患者进行床旁长程心律监测 其中192名既往进行过HOLTER检查 有44名原来未诊断房颤的患者 其中13名最初心电图未见房颤 得以诊断住院到发现房颤的中位数时间为43小时有文献报道HOLTER对房颤的诊断价值较常规心电图仅稍高 EurJNeurol 2011Sep6E pub 房颤患者的全程治疗 EurHeartJ 2010Oct 31 19 2369 429 房颤患者临床处理的5个目标预防血栓栓塞合理治疗并发的心血管疾病控制心率纠正心率紊乱缓解症状1 2可以减少卒中和心力衰竭等严重不良预后3有助于改善症状和心血管预后4 5改善症状 有可能减少房颤并发症 诊治流程 血栓栓塞事件的风险评估 非瓣膜性房颤的卒中危险因素可用CHA2DS2 VASc来表示 包括充血性心力衰竭 C 高血压 H 高龄 75岁 A 2分 糖尿病 D 卒中 S 2分 血管疾病 V 心肌梗死 复杂主动脉弓斑块 周围血管病 年龄65 74岁 A 和性别 S 该缩略语延伸了传统的CHADS2评分系统 用以对是否需要抗凝进行决策不再强调使用低 中 重的风险分类 因为这样的人为分类的预测价值较低鼓励采取更详细的卒中风险评估 根据有无卒中危险因素来决定抗栓药物的使用 房颤患者栓塞风险评价量表 主要危险因素 原来采用 高危 因素 包括既往卒中或TIA或血栓栓塞事件 以及高龄 75岁 伴有瓣膜病变的患者也属于此类临床有意义的非主要危险因素 原来采用 中危 包括心衰 左室射血分数 40 高血压或糖尿病其他临床有意义的非主要危险因素 原来采用 低危 包括女性 65 74岁以及血管疾病 心肌梗死 复杂的主动脉斑块和PAD 同时有两个或多个 临床有意义的非主要危险因素 将使卒中的风险提高到需要抗凝的水平 ESC2010推荐 评分与抗栓药物 CHADS2卒中风险分层系统只是卒中风险评价的开始 尤其是适于初级保健医生和非专科医生CHADS2评分 2的患者 除非有禁忌症 均建议长期给予口服抗凝药物 如维生素K拮抗剂 使INR达到2 0 3 0在CHADS2评分为0 1分的患者 或者需要更加详细评估的患者 建议采用包括血栓栓塞其他危险因素的量表 该系统为CHA2DS2 VASc比如一个65岁的女性 不伴其他危险因素 即CHA2DS2 VASc评分 1分 要考虑阿司匹林而非口服抗凝药物治疗 卒中后抗栓治疗的时机 因为心律失常可以无症状 所以急性卒中可以是房颤患者的首发症状心源性卒中后最初2周有较高的卒中复发风险但是 在卒中急性期抗凝可能导致颅内出血或梗死的出血转化在开始抗凝治疗前要处理好血压 并进行CT或MRI检查以除外出血无出血的情况下 2周后开始抗凝治疗在表现为TIA的房颤患者 只要无脑梗死或脑出血的证据 应该马上开始抗凝治疗 重视无症状性卒中 房颤所致的卒中主要为栓塞性 所以发现无症状性脑栓塞提示患者有血栓栓塞的高危风险与窦性心律患者相比 房颤患者CT或MRI发现无症状性病灶的几率增高TCD检查也发现有活动性栓塞来源的患者或既往有卒中的患者有较高的卒中风险 出血风险 采用EuroHeartSurvey中3978名患者的资料制定了一个简单的出血风险量表 HAS BLED 高血压 H 肝 肾功能异常 A 卒中 S 出血病史或倾向 B INR变异大labileINR L 年龄 65岁 E 和合用药物 酒精 D drugs alcoholconcomitantly 3分提示出血的高危风险 需要在开始抗栓治疗后就不断定期评价 无论采用维生素K拮抗剂还是阿司匹林 神经科医生在房颤患者卒中二级预防中的作用 发现潜在的房颤以及房颤的潜在病因评价卒中风险和抗栓药物的出血风