防跌倒防压疮护理.ppt

1 产科常见风险评估表的临床应用 2 前言 护理行业是高风险 高责任的服务行业 由于职业的特殊性 疾病的复杂性和不可预见性及医疗技术的局限性 使得风险无处不在 无时不有 患者在住院期间发生跌倒 坠床 不仅给患者的身心带来痛苦 还会造成医疗护理纠纷 如何回避护理风险 防范意外发生已成为广大护理人员关注的热点 3 产科常见护理问题 4 跌倒 跌倒是指患者突然或非故意地停顿 倒于地面或比初始位置更低的地方 跌倒的相关因素包括年龄 患者意识 有无跌倒病史 所使用药物及患者自主活动状况等 此外护理人员对预防患者跌倒的认识严重不足也是导致患者发生跌倒的重要原因 5 跌倒危险因素评估表 Moyse跌倒危险因素评估量表我院跌倒危险因素评估表我院产科跌倒危险因素评估表 6 Moyse跌倒危险因素评估量表 7 Moyse跌倒量表评价标准 8 我院跌倒危险因素评估表 9 10 产科跌倒的预防和护理 1 及时准确评估是预防跌倒的重要手段 首次评估由责任护士在患者入院1小时内完成 患者病情发生变化 如手术 分娩等 随时评估 并列入交班内容 2 根据跌倒评分提供防跌倒的相应护理措施3 健康教育宣传册的发放 11 产科一般防范措施 1 入院时向孕产妇介绍医院环境 嘱患者穿防滑鞋2 将信号灯放在患者随手可及之处 并告知用法 3 将常用物品放在患者随手可得的距离内 3 尽量调低病床的高度 对可以活动的病床固定好床脚刹车 4 加强巡视 及时给予患者帮助 5 在浴室 马桶附近装上扶手 浴室内置防滑垫及紧急呼叫铃 6 病室地板保持干燥 通道 楼梯处应避免堆放杂物 保持通畅 如减少床边的杂物 7 病室的环境应该规范化 8 病床 轮椅 平车安全使用 12 产科一般范措施 9 孕产妇活动时要有人陪伴 10 提供合适的辅助设施如助行器 轮椅 并确保患者能正确使用 11 孕产妇鞋袜衣裤合适12 加强对患者及家属的宣教 提高预防跌倒的意识 13 加强夜间护理工作 14 加强新生儿的安全防护 13 高危患者的防护措施 1 评分 1分置防跌倒标识 并在护理记录单上记录 评分 2分患者下床时给予必要的床边协助和指导2 对重点病人加强巡视和监护如高血压 多胎妊娠 产后出血病人 产程延长病人等 密切观察病情变化并随时评估 教会患者床上大小便方法 列入交班内容 3 对有意识障碍或精神异常者要专人看护 上床栏 必要时适当约束患者 14 高危患者的防护措施 4 对有跌倒史的患者重点交接班 5 加强用药指导 了解药物副反应 观察用药后的反应 产科常用的特殊用药主要是降压药 镇静药物 降糖药 利尿药等 比如指导病人要慢蹲慢起 糖尿病患者外出携带食物 注射胰岛素后避免剧烈运动 夜间尽量使用尿壶 便盆小便 避免起床 如厕一定要有家属陪伴等 15 高危患者的防护措施 6 观察病人的症状 听取病人主诉 如有心慌 眩晕 乏力等及时汇报医生 加强防跌倒的宣教6 对产后排便不畅患者 加强饮食运动宣教并给予帮助7 加强病人的统一管理 对睡眠形态紊乱的病人 尽量产前和产后分开 保胎病人安放在一起 8 对肢体活动不便 视力变化的病人加强巡视 及时满足病人的需求 16 健康教育宣传册的发放 17 复习 病人跌倒 坠床应急预案 18 压疮 压疮是指局部组织长时间受压 血液循环障碍 局部持续缺血 缺氧 营养不良而致的软组织溃烂和坏死 易发生在骨质凸出的部位 如骶尾部 坐骨结节 股骨大转子 足跟部等 常见于瘫痪和长期卧床患者 压疮本身不是原发疾病 大多数是由于其他原发疾病未能很好的护理而造成的皮肤损伤 一旦发生 给患者带来痛苦 加重病情及延长疾病康复时间 严重时还会继发感染引起败血症而危及生命 因此必须加强皮肤护理 预防和减少压疮的发生 19 压疮分期 期 瘀血红润期 局部软组织受压后 出现红 肿 热 麻木或触痛解除对该部位的压力30min后 皮肤颜色不能恢复正常 期 炎性浸润期 水疱期 皮肤因水肿而变薄 并有炎性渗出 形成大小不一的水疱 水疱破溃后 形成潮湿红润的创面 期 浅度溃疡期 全层皮肤坏死 可深及皮下组织和深层组织 表皮水泡逐渐扩大 破溃 形成溃疡 期 坏死溃疡期 坏死组织侵入真皮下层和肌肉层 感染向周边及深部扩展 可深达骨面 20 产科常见 21 压疮风险评估三步曲 第一步 评估是否属于危险人群 对象的确定 第二步 对危险人群进行危险因素评估 Barden评分表 第三步 根据评分情况或压疮情况给予护理措施 预防和护理压疮 22 评估是否属于危险人群 1 精神系统疾病的患者 昏迷 瘫痪者2 老年患者3 身体衰弱 营养不良4 水肿患者5 疼痛患者6 使用矫形器械患者7 大小便失禁8 强迫体位 手术后 经口气管插管 面罩给氧等 23 Braden评估表 评分内容评分标准1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损害潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动卧床不起局限于椅偶尔步行经常步行移动完全不能严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足适当良好摩擦和剪切力有问题有潜在问题无明显问题总分 15 18 低危13 14 中危10 12高危 9 极高危当总分小于等于18分时 需要在护理记录单上记录 小于12分时 90 100 可能发生压疮H 分项 doc 24 新病人入院 是否压疮高危病人 责任护士用BRADENSCALE进行评分 是 否 低危15 18分 中危13 14分 高危12分 责任护士填写压疮报表并在护理记录单上记录 会诊小组 活动方式和活动能力 感觉 潮湿 营养 摩擦和剪切力 存在的问题 使用Braden评分表 25 Braden量的参考工具 潮湿管理 营养管理 摩擦力剪切力管理 其它注意事项 1 使用隔绝潮湿保护皮肤的护理产品2 使用吸收垫和干燥垫3 找出发生的原因按照翻身计划提供床上便盆 壶 以及饮用水 1 增加热量的摄入以分解蛋白质2 增加蛋白质的摄入补充多种维生素 1 床头抬高不超过30度2 使用床单移动病人3 保护足跟 1 不得按摩骨突 压红部位2 不使用气圈类装置3 维持足够水分类摄入4 避免皮肤干燥 26 有低危险 15 18分 经常翻身最大限度的活动如果是卧床 依靠轮椅 要使用床面或椅面减压设备中度危险 13 14分 使用翻身计划表使用楔形海绵垫 保证30度侧卧姿势使用床面或椅面减压设备最大限度的活动 27 高度危险 10 12分 保证翻身的频率增加小幅度的移位使用楔形海绵垫 保证30度侧卧姿势最大限度的活动极高危险 9分或以下 采取以上所有的措施使用体表压力缓解设备 当患者有不可控制的疼痛时 或者翻身导致疼痛加重时或其它额外出现的危险因素 28 疼痛 疼痛是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受 是机体对有害刺激的一种保护性防御反应 29 评分法测量 数字评分法 NRS 文字描述评定法 VDS 视觉模拟评分法 VAS 面部表情测量图 FES 30 面部表情量表 31 数字评分法 32 减轻疼痛的护理措施 1 减少或消除引起疼痛的原因2 缓解或解除疼痛 1 药物止痛镇痛药物给药原则遵循世界卫生组织关于镇痛药 三阶梯止痛疗法 并应当根据这种原则选用适当的药物 按药效的强弱依阶梯顺序使用 使用口服药 按时 联合服药 用药剂量个体化 33 减轻疼痛的护理措施 2 患者自控镇痛泵的作用 3 物理止痛冷热疗 推拿 按摩 4 针灸 5 经皮神经电刺激疗法 34 PCA Patient controlledAnalgesia PCA由患者自己控制 通过患者自控给药 克服了不同患者对同一镇痛药物药用剂量上的差异PCA依靠患者主动参与他们的自身护理所有镇痛用药总量与传统方法比较无显著性差异PCA是用药及时 方便快捷