髂腹股沟入路.doc

显露范围】髂骨翼下方、骶髂关节前方、整个前柱、耻骨联合【适用范围】由Letournel 1960倡导，该入路用于骨盆骨折、髋臼骨折（前壁骨折、前柱骨折、髂翼、骶髂关节前方、横断骨折、前方耻骨联合、双柱骨折）。【优点】可以充分显露骨盆和髋臼的前方和内侧；异位骨化率低；保留外展肌群有利于术后康复；【缺点】不能显露髋臼的关节面，通过关节外三个窗口进行间接复位，不能直视下复位关节内和关节面的骨折；不能显露后壁骨折；损伤股血管和股神经；可能发生腹外疝；【切口设计】沿髂嵴内侧1cm至髂前上棘，再横过下腹部，止于耻骨联合上方2cm处。【组织显露】1.取仰卧位，患侧屈髋屈膝20，以放松髂腰肌。沿切口线依次切开皮肤、浅筋膜，至腹外斜肌腱膜层，用湿纱布推开筋膜组织；2.髂窝及第一窗的显露：用电刀或骨刀自髂嵴后缘向前分离肌肉起点，然后用骨膜剥离器骨膜下剥离，将髂肌从髂骨内板处做骨膜下剥离，显露髂窝、骶髂关节前方和真骨盆上缘。纱布填塞，发现髂骨滋养孔出血可以用骨蜡封闭；3.股外侧皮神经的显露及保护：在髂前上棘下方3cm稍内侧深筋膜下游离并保护股外侧皮神经，沿神经走行上下游离一下，可以增加股外侧皮神经活动度；4.精索（子宫圆韧带）显露保护：用止血钳沿腹股沟韧带向下滑行至皮下环处，达腹股沟管外环上方1cm。牵拉并翻开腹外斜肌腱膜远侧端和腹直肌相连的筋膜。辨别精索或子宫圆韧带及邻近的髂腹股沟神经，钝性松解这些组织并用第1根橡皮条牵开；5.在腹股沟韧带下缘上1cm处切断腹外斜肌腱膜，保持韧带附着于腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜。向下翻转再仔细切开下层，注意不要损伤腹股沟韧带下股外侧皮神经、股神经和髂外血管。可将一血管钳从腹内斜肌和腹横肌的联合腱的下面向内插入进入腹膜外间隙，并将腹内斜肌、腹横肌挑起，然后再切开，这样可以避免损伤腹股沟韧带下的股神经和髂外血管。在腹股沟韧带上松解了腹内斜肌和腹横肌的共同起点后，即可进入腰大肌鞘。在精索的后内侧切开腹内斜肌和腹横肌的联合腱，进入Retzius耻骨后区，有时需切断腹直肌止点约lcm。6.腹股沟韧带下的结构包括在两个腔隙内，由起于腹股沟韧带止于髂耻隆起的髂耻弓（髂耻筋膜）分隔。髂耻弓外侧的腔隙称为肌腔隙，包含有髂腰肌以及其表面的股神经和股外侧皮神经；内侧的腔隙称为血管腔隙，包括髂外血管，淋巴管及股鞘等。将髂外血管及淋巴管从髂耻弓上钝性分离并向内侧牵开，将髂耻弓从髂腰肌上分开，牵出剪开至髂耻隆起。继续在髂腰肌下向外侧方游离，直至髂腰肌与骨盆边缘完全游离。用第2根橡皮条将下方的髂腰肌、股神经及股外侧皮神经牵开。将髂腰肌及股神经向内侧牵开，在骨膜下剥离闭孔内肌至髋骨的四方区，剥离时要避免损伤髂内血管和臀上、下及阴部内血管。用手指从外向内钝性分开髂外血管及淋巴管，如遇变异的闭孔动脉，或在腹壁下动脉与闭孔动脉之间的吻合支可钳夹结扎后切断，将第3根橡皮条包绕髂外血管及淋巴管，保持血管及淋巴管周围蜂窝组织（腱膜）的完整性，防止淋巴撕裂导致术后淋巴水肿，对上述橡皮条作各向牵引形成外侧、中间和内侧3个窗口，由此显露、复位和固定不同部位的骨折。外侧窗口：将第1根橡皮条牵向内侧，显露髂窝及弓状线；中间窗口：将第1根和第2根橡皮条分别向外和向内牵引，显露坐骨棘、坐骨大、小切迹、方形区、髋臼的前壁、耻骨上支的外侧和闭孔上缘；内侧窗口：将第根2和第3根橡皮条分别向外和向内牵引，显露耻骨上支、闭孔上缘和Retzius耻骨后间隙。如需暴露耻骨角和耻骨联合，可将第3根橡皮条向外牵引即可。将直重建钢板塑形成与界线一致的弧形，或采用半径88108cm弧度的弧形重建钢板固定。如果骨折线通过髂嵴，可以用拉力螺钉或钢板固定，固定完毕，将腹部筋膜与髂嵴的阔筋膜用粗丝线缝合，将腹直肌腱与耻骨骨膜缝合。将腹横筋膜、腹内斜肌、腹横肌与腹股沟韧带缝合，缝合腹外斜肌腱膜、皮下和皮肤。骨折复位固定后，置2根负压管引流，一根置于耻骨后间隙，另一根置于四方区和髂窝。【髂腹股沟入路注意事项】在腹股沟处，髂外动静脉因受腹壁下血管、旋髂深血管以及与闭孔动脉的交通支的限制，牵开范围可能不够，应结扎与闭孔动脉的交通支，如果向内牵拉时受到限制，可以结扎腹壁下血管。钢板塑形后应沿骨盆的界线放置，这时最大的危险是螺丝钉进入髋关节，因此必须要清楚髋关节在髋骨内侧面的投影才能避免此并发症，对于定位髋关节最有价值的骨性标志为髂前下棘和髂耻隆起，髂前下棘向下作骨盆界线的垂线恰好将髋关节分为前后两部分。在界线上，髋关节的前界为髂耻隆起中心的前方1.6cm处，后界为髂耻隆起中心的后方2.5cm处。在髋关节的区域内，安放螺丝钉时，螺钉的最大长度为1214