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中国农村医疗保险存在的问题及解决途径 张 潜 周发明 摘要 中国农村医疗保险是解决 三农 问题的重要步骤 它在农村发展过程中扮演着越来越重要的角 色 本文通过详细分析中国农村医疗保险中所存在的问题 即农村合作医疗保险的筹资机制不完善 现有的 农村医疗卫生资源配置不合理 农村合作医疗的政策不稳定等 提出了一系列的解决途径 即明确政府职责 发展集体经济 提高农民意识 根据农村经济发展水平不平衡的现状 发展一些新的医疗保险模式 关键词 农村医疗保险 合作医疗 农民 中图分类号 F840 684 文献标识码 A 文章编号 1003 7470 2007 01 0085 04 作者 张 潜 硕士研究生 湖南农业大学商学院 湖南长沙 410128 周发明 教授 湖南农业大学商学院 湖南长沙 410128 本文系湖南省普通高等学校哲学社会科学重点研究基地开放基金项目 农村中小企业集群化与农村城镇化协调发展研究 编号 05k008 之研究成果 中国是一个农业大国 中国农村现代化是中国 现代化的关键 而作为追求中国农村现代化的主体 农民 他们的生活状态和健康状况 是中国现代 化进程和水平的重要标志之一 不言自明 中国农民 的健康十分需要有一个保障机制 农村医疗保 险 作为一种直接影响到我国农村的经济发展和社 会稳定的制度 农村医疗保险任重道远 在当前市场 条件下 农村合作医疗制度作为一种涉及人口最多 防范程度较低 管理相对粗放 发展很不稳定的制 度 它的发展和完善尤为引人关注 尤其是2003 年 初突发的非典疫情 充分暴露了中国农民在医疗方 面面临很大的问题 农村医疗保障和医疗服务制度 的建设和完善已经刻不容缓 一 中国农村医疗保险存在的问题 1 政府投入不足 筹资难度大 1 政府对合作医疗资金投入严重不足 卫生医 疗事业本是公共产品 政府对其必要的投入是理所 当然的事 然而近些年来 由于指导思想的原因 国 家对合作医疗没有明确的筹资政策 各级财政对合 作医疗也没有明确的支出项目 财政对农村合作医 疗的投入仅仅是象征性的 中国农民占总人口的比 重在80 以上 而农民卫生支出占全国总支出的比 重仅仅在16 左右 从1997 年到2004 年 比重甚至 还有减少的趋势 政府对合作医疗投入微乎其微 资 金筹集只好由集体和个人按一定比例负担 而目前 我国大部分县乡财政基本上是 吃饭财政 村集体 经济薄弱 合作医疗已经演变成为农民个人集资为 主的模式 也就是说 用农民自己的钱给自己减免小 伤小病费用 难以分担他们因大病所引起的沉重负 担 其不仅达不到应有的互助共济 分担风险的目 标 而且增加了合作医疗的管理成本 最终削弱了农 民参加合作医疗的积极性 2 农村医疗保险的筹资难度大 恢复和重建农 村合作医疗保险制度 最重要的是解决资金来源问 题 首先 政府需要从财政收入中拿出一部分用于农 村合作医疗保险 若没有政府强有力的引导和必要 的资金扶持 农村合作医疗制度是很难实施的 然 而 目前国家因财力所限不可能对农村合作医疗有 很大的投入 更不可能把农民的医疗问题全部包下 来 其次 随着农村乡镇企业经营机制转换 集体经 济的支持水平也很有限 目前 乡村经济薄弱 集体 经济缺乏扶持能力 90 以上的村集体组织负债 无 资金投入合作医疗 如果村集体的扶持资金空缺 这 85 农村经济2007 年第1 期 对农村医疗是一个冲击 最后 合作医疗资金除了一 部分可来源于政策允许的已列入村提留公益金范围 外 其余大部分必然是以群体个人交纳为主 然而 广大农民是现实主义者 他们欢迎合作医疗 但涉及 到缴纳费用时 往往是有选择的接受 还有一个原 因是大多数农民对乡 村干部管理合作医疗基金缺 乏信心 对乡镇卫生院和乡医的医疗水平及个人品 质也不太信任 2 政策的实施力度不稳定 缺乏法律规范 1 农村合作医疗的政策实施力度不稳定 经济 体制改革以后 合作医疗从国家政策变成了地方政 策 是否发展农村合作医疗 往往由地方政府自主决 策 由于农村合作医疗失去了国家政策的 强制性 威力 再加上地方部门之间的利益分割和对立 使得 地方部门对合作医疗的主动性大大下降 没有足够 的动力来推动合作医疗政策的实施 一方面 1997 年 中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定 充 分肯定合作医疗的作用 各地开始了恢复和重建合 作医疗的工作 另一方面 农业部等相关部门又把向 农民收取合作医疗费看作是不合理负担 5 1999 年 和2000 年 农业部等五部委先后两次联合发文 指 出 合作医疗 不得强制推行 把合作医疗费看作 是农民不合理负担 2000 年的 中共中央关于国民 经济与社会发展 十五 计划建设 把合作医疗制度 取消了 致使实际执行政策的乡村两级干部两头为 难 更为严重的是政府的有些政策措施是相互矛盾 的 例如 民政部规定 为了建立合作医疗制度 地方 政府可以向农民收取一定费用 然而 在农业部等五 部委颁布的 减轻农民负担条例 中 合作医疗 项 目被视为 交费 项目 被列为农民负担不允许征 收 1 这一政策与中央政府支持发展合作医疗的政 策相冲突 致使许多地方放弃合作医疗制度的重建 2 缺乏法律规范 由于我国计划经济的特殊 性 过去传统的农村合作医疗长期以来通过行政命 令等手段强制推行还能够在特殊的政治影响力下进 行有效的运转 但自从开始发展市场经济以来 行政 命令的效果大不如前 由于国家还没有把合作医疗 纳入强制实施的法律范畴 合作医疗的法律地位不 能得到确认 因而在部门认识上有时难以取得共识 在举办形式上 农村合作医疗难以摆脱在低水平 低 层次上运行 而且 其主观随意性大 容易形成 一紧 二松三垮台 局面 目前 实行农村合作医疗的村占 全国行政村总数的17 7 农村人口覆盖率保持在 10 左右 5 这显然无法与20 世纪70 年代高潮时期 的90 相比 缺乏法律规范是导致农村合作医疗难 以持续发展的重要原因 3 现有农村医疗卫生资源配置不合理 难以适 应农民的保健要求 1 农村医疗卫生资源配置极不合理 一是按照 农村的行政区划设置卫生医疗网点过多 业务不足 甚至可有可无 在市场经济的引导下 随着社会经济 的发展 部分地区的农村收入也相应提高 不少地方 的农民基本可以做到小病不出村 大病直接去县或 县以上医药 因此 一乡 镇 一院的旧布局已明显不 能适应新的情况 这是相当多的乡镇卫生院出现业 务量减少 自身生存困难的主要原因 二是县乡卫生 体系机构重叠 人员臃肿现象突出 造成卫生资源的 浪费 县级的卫生医疗机构除县级医院外 还有中医 院 卫生防疫站 妇幼保健站 计划生育指导站以及 传染病和地方病防治机构等 乡镇除了卫生院之外 也都还有计划生育指导站等医疗卫生机构 6 这些 机构大多自成体系 自己进行小而全的建设 不仅造 成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员 的浪费 而且增加了大量的非专业人员 提高了机构 运行成本 据有关资料 湖南省乡镇卫生院无学历人 员占30 无职称人员达到15 93 23 7 不能平 安接生 3 当筹资有限而浪费无法约束的矛盾不断 累积 资金缺口越来越大 集体经济难以弥补时 合 作医疗自然也就难以为继 2 农村卫生体制难以适应不同收入水平的农 民的保健要求 我国农村各地的经济发展水平极不 平衡 形成了东部 中部 西部的收入梯度 1995年 东 中 西部的收入比为1 0 72 0 43 而且这种不平 衡还有继续增大的趋势 各种不同经济收入水平的 农民对医疗保障有不同的要求 经济发达地区的农 民已实现小康乃至富裕生活 他们既有疾病治疗需 求 又有保健享受需求 既有滋补健体需求 又有解 决大病风险的企盼 现有的合作医疗已经无法满足 他们的要求 在经济落后地区 由于县乡财政入不敷 出 村集体经济名存实亡 农民靠微薄的收入筹集的 资金十分有限 就是治疗小病的需求也难以满足 农 民同样也对这一制度失去信心 二 中国农村医疗保险问题的解决途径 1 建立科学合理的筹资机制 合理布局卫生资 源 1 全面建立科学合理的筹资机制 农村医疗保 险资金的筹集应采取以个人交纳为主 集体补助为 辅 政府予以支持的办法 集体补助部分要根据当地 集体经济状况而定 各级政府也应有适当的财政投 入 并充分吸引农民为自身医疗保障金进行投资 若 在发展农村医疗卫生的公共资金不足 私人资本又 有投资积极性的现实情况下 私人资本的进入能够 86 农村经济2007 年第1 期 缓解农村缺医少药的状况 政府可以通过资格认定 和技术标准等措施 规范私人医疗机构的服务 2 加强对农村合作医疗在财政上的支持 一直 以来 国家对农村医疗预防保健服务机构的投入远 远低于城市 农民所处的医疗环境本身就差 分税制 改革又削弱了基层财力 相当数量的乡镇财政都是 负债运转 对农村医疗保障的支持有限 因此 国家 应改变向城市倾斜的医疗改革 给予农村合作医疗 保障制度资金上的支持 不仅仅是引导和把支持停 留在口头上 既然合作医疗是农户摆脱医疗困境的 有效方法 有利于农村社会的稳定 是在为国家解 忧 国家理应拿出部分资金给予支持 2 3 合理布局卫生资源 切实减低医疗费用 中 国卫生资源配置严重不合理 差别悬殊大 见表1 从1995 年到 2004 年 这种悬殊还在不断扩大 从 1995 年到2004 年 城镇居民人均医疗费与农村的费 用之比由原来的2 6 倍上升到现在的3 6 倍 五年中 整整扩大1 倍 城市过剩 农村不足 要通过经济手 段和科学的规划 促使城市中过剩的医疗资源向农 村转移 表1 卫生支出的城乡差别 年份 项目 199519971998199920002001200220032004 卫生事业费 亿元 163 3 209 2 225 1 235 6 272 2 313 5 350 4 387 3 423 7 卫生事业费占 财政支出 2 392 272 081 791 711 661 651 591 57 城镇居民人均 医疗费 元 110 1 179 7 205 2 245 6 318 1 343 3 390 5 437 4 493 6 农村居民人均 医疗费 元 42 562 568 170 087 696 6 102 8 128 6 137 1 城镇是农 村的倍数 2 62 93 73 53 63 63 83 43 6 数据来源 中国统计年鉴 1996 2005 表中 倍数 栏是笔者的计算结果 2 贯彻医疗救助制度 尽快出台农村合作医疗 保险的法律法规 1 贯彻医疗救助制度 加强卫生扶贫工作 中 国特色的农村医疗保障体系 还应当包括医疗救助 制度 要把对贫穷地区 贫穷人群的卫生扶贫作为促 进农村卫生保健工作的重点内容之一 这是完成 人 人享有卫生保健 的需要 更是发展生产 摆脱 因病 致贫 与 因病返贫 的需要 首先 应当把经济扶贫 与卫生扶贫有机结合起来 而且医疗救助计划是医 疗保障制度的一个组成部分 医疗保障又是整个社 会保障体系的重要内容 其次 应当把卫生扶贫纳入 社会保障尤其是社会救助体系 把医疗救助计划与 整个社会保障体系有机结合起来 如借助农村最低 生活保障制度的标准 确定实施医疗救助的对象范 围 这样既可以真正使贫困者得到救助 又方便可 行 减少组织成本 2 尽快出台农村合作医疗保险的法律法规 政 府以立法之形式来指导农村合作医疗制度的改革和 建设 国家应制定统一的农村合作医疗法 以规定农 村合作医疗的实施办法 合作医疗保险组织和合作 保险站的组建方法及其职能 参加合作医疗农民的 权利和义务 保健站的选拔办法及职责等 2 各省 自治区 直辖市在农村合作医疗法的基础上 制定具 体的适合本地特点的实施方法 2004 年3 月 第十届 全国人民代表大会第二次会议通过的宪法修正案中 规定 国家建立健全同经济发展水平相适应的社会 保障制度 温家宝总理在2004 年政府工作报告中 明确指出 要切实把医疗卫生的重点放在农村 从 而为我国构建新的农村医疗保障制度提供了明确的 法律依据和政策导向 1 3 积极探索适合农村特点的多形式 多层次的 医疗保险制度 建立新的农村医疗保险制度 应遵循 制度先 行 逐步推进 政府支持 的原则 政府要制定出农村 医疗保险实施的管理方法与细则 因地制宜 根据当 地的发展水平来灵活选择医疗保险模式 建立多种 形式的农村医疗保障制度 4 见表2 1 经济发达地区的农村医疗保险制度的建设 在东部沿海农村及城市市郊等生产力发展水平和农 民生活水平提高较快的富裕地区 全面推进农村社 会保障体系建设的条件已基本具备 应采取措施全 面建设农村社会保障的各种制度及服务网络 医疗 保障体制建设应纳入城乡一体化发展 农民的健康 保障体制可以向城镇过渡 甚至结合 2 中等发达地区的农村医疗保险制度的建设 在中等与较发达地区 农村医疗保险的基本条件比 较成熟 所以可以在发展和完善现行合作医疗制度 的基础上 政府通过提高工作规范 目标考核 以奖 代拨 购买服务 合同管理等手段 不同程度地引进 市场机制和经济激励 在较发达的农村地区 由于收 入水平较高 承担风险的能力较强 3 经济欠发达地区的农村医疗保险制度的建 设 在经济不发达的农村地区 特别是贫困地区 仍 应继续推广和完善合作医疗保险制度 一方面 我们 认为现阶段合作医疗保险制度已不具备普遍适应 性 不可能成为新时期农村医疗保障的重要形式 另 一方面 合作医疗制度有其特有的优势 在农村不发 达地区尚具有适用性 广大农村落后地区在相当长 的时期内 人均收入和医疗支付能力还将处在低水 平线 维护 低水平 广覆盖 的合作医疗是保障农民 87 农村经济2007 年第1 期 初级医疗需求的合理机制 同时 对原有合作医疗机 制实施中暴露的问题 应采用相应的完善措施 7 表2 不同水平下的医疗保险模式 地 区发达地区中等发达地区不发达地区 经济发展水平高一般低 主要医疗保险模式 商业医疗保险 大病医疗保险 合作医疗保险 保障水平高额补偿高比例补偿一般补偿比例 补偿内容医疗费补偿大病住院基本医疗保健 4 壮大发展集体经济 支持农村医疗保障的实 施 1 加强管理监督 提高村集体领导素质 增强 村集体凝聚力 建立新型合作医疗制度 筹资是基 础 管理监督是关键 管理不善 监督不力 基金挪 用 合作医疗资金使用不公平 失信于民 是四十多 年的合作医疗制度建设实践中的沉痛教训 合作医 疗难以实施的另一主要原因之一是农民对村集体缺 乏信任感 为加快恢复合作医疗制度的步伐 必须强 化对新型合作医疗的管理监督 将其纳入规范化轨 道并健康发展 因此 要制定规范的管理办法 提高 村干部的思想意识 增强村集体凝聚力 公平有效的 利用合作基金 增强农民对制度公平的信心 注重效 率 严格基金管理 2 发展壮大集体经济 提高集体福利水平 集 体经济是农村医疗保险的资金来源的一大支柱 若 没有集体投入或集体投入越少 农民的 逆向选择 行为越明显 合作医疗办下去的困难就越大 因此 发展合作医疗 集体投入水平至关重要 上个世纪90 年代以来 随着乡镇企业的改制 这些地区乡镇企业 对合作医疗筹集福利事业的支持力度在下降 组织 能力的弱化和资源有限的 挨家挨户收费又比较困 难 使得集体经济组织难以一如既往的组织和支持 合作医疗 在乡镇企业发展基础较好的地区 要把扶 持鼓励乡镇企业的发展作为工作重点 壮大集体经 济实力 以提高集体福利水平 强化集体在合作医疗 筹资中的重要作用 在乡镇企业发展薄弱的地区 要 找准出发点 精打细算 逐步壮大集体经济实力 促 进农村医疗保险的发展 5 深化农民对合作医疗的理解 提高农民意识 形态 1 努力提高自身收入 提高农民承受能力 一 定的收入水平确定是合作医疗能够开展好的一个前 提条件 农民收入增长缓慢 在医药价格 医疗服务 价格上涨的情况下 农民医药费用支出上升的幅度 大大超出了农民实际收入的增长幅度 见表3 所 以 尽管医疗保障费用的绝对值不高 但对广大的农 民 尤其是对经济欠发达的地区的农民来说 医疗费 用占据了农民实际收入的较高比例 超出了农民的 承受能力 很容易出现 因病致贫 因病返贫 的现 象 只有努力提高农民收入 提高农民承受能力 才 能真正达到农村医疗保险普及的目的 2 全面深化对合作医疗的理解 提高农民的意 识形态 第一 要加强舆论宣传 宣传合作医疗的出 发点 目的及其社会意义和具体操作运行 使农民了 解发生在周围的因病致贫和合作医疗优越性的典型 事例 大力宣传合作医疗的重大意义 使合作医疗制 度深入人心 不断为农民群众所理解和接受 形成自 觉参加合作医疗的行为 注重对社会