老年急性肺动脉栓塞21例诊治体会[1].pdf

老年急性肺动脉栓塞 21例诊治体会 郑立文 文应峰 朱喜梅 解放军第 208医院心血管内科 吉林 长春 130062 关键词 急性肺动脉栓塞 老年人 诊断 治疗 中图分类号 R543 2 文献标识码 A 文章编号 1005 9202 2010 12 1755 02 第一作者 郑立文 1962 女 副主任医师 主要从事心血管疾病的诊 治及介入治疗工作 急性肺动脉栓塞 PTE 是直接威胁患者生命的危急重症 之一 已成为我国常见心血管病 1 在美国也是公认的三大致 死性心血管疾病之一 2 发病率有逐年增加趋势 由于 PTE临 床表现不典型 症状 体征缺乏特异性 常常与其他心肺疾病混 淆 尤其是老年患者极易漏诊误诊 有的甚至误诊为冠心病 心 衰 本文回顾分析 21例老年 PTE患者临床资料 旨在提高对 老年肺栓塞的诊断意识及治疗水平 1 临床资料 1 1 一般资料 选择 2002年 1月至 2010年 1月住院的老年 PI E患者 21例 男 11例 女 10例 年龄 60 72 岁 平均 64 1 5 7 岁 主要症状为胸痛 气短及意识丧失 重者极度 呼吸困难 濒死感 其中胸痛 6例 气短 呼吸困难 16例 晕厥 4 例 体格检查全部病例均有不同程度的呼吸加快 心动过速 肺 动脉第二音增强 11例 下肢肿胀 7例 1 2 危险因素 下肢深静脉血栓 7例 5例有下肢外伤史 骨折 4例 肥胖 2例 心衰 2例 外科手术后 5例 恶性肿瘤 1 例 1 3 诊断情况 首诊诊断 PTE者仅 5例 初步诊断为冠心病 6例 心肌梗死 5例 晕厥原因待查 T I A 2例 急性心衰 2例 休克原因待查 1例 确诊 PTE的时间为 0 6 d 1 4 心电图 心动过速 20例 SIQ T 表现 15例 V1 3T波 倒置 15例 右束支传导阻滞 6例 超声心动图右心扩大 9例 主肺动脉增宽 6例 继发性肺动脉高压 4例 1例行肺动脉造 影示左肺动脉主干闭塞 3例行肺血管增强 CT CTPA 示双侧 肺动脉各段均见低密度充盈缺损 未完全闭塞 1 5 实验室检查 全部病例均有 D 二聚体增高 血气分析均 示低氧血症 其中氧分压 PaO2 低于 60 mmHg 7例 6例化验 NT porBNP者均增高 1 6 治疗措施 尿激酶静脉溶栓并抗凝 2例有血流动力学 变化的患者给予尿激酶静脉溶栓 采用 2 h给药法 尿激酶 2 万单位 kg体重 2 h内输完 继以低分子肝素抗凝治疗 其余病 例给予低分子肝素 1mg kg体重 1次 12 h 疗程 7 10 d 应用 肝素后第 5天加用华法林 5 mg 1次 d 当国际标准化比率 I NR 达到 2 0 3 0时停用肝素 继续华法林口服 监测 I NR 调整华法林用量 使 I NR维持在 2 0 3 0 年龄超过 70岁者控 制在 2 0 2 5 华法林应用时间至少 3 6个月 肿瘤患者则 长期服用 1 7 结果 本组死亡 2例 1例外科手术病人卧床 5 d下床上 厕所时突然出现抽搐 意识丧失 立即心肺复苏后意识恢复 心 电图示心动过速 可见 SI Q T 考虑发生 PTE 在向家属交待 病情时 病人突然大叫一声 呼吸心跳停止 抢救无效死亡 另 1 例初步诊断新近期急性心梗 住院第 6天突然抽搐 抢救无效 死亡 死亡讨论时分析心电图除 V1 3T 波倒置外 同时存在 SI Q T 考虑病人诊断应为 PTE 其余病例经溶栓和 或抗凝治 疗后 胸痛消失 呼吸困难缓解 复查血气分析血氧分压明显改 善或恢复正常 本组病例无消化道出血 颅内出血等严重出血 并发症 1例出现皮下淤斑 自行吸收 2例偶有齿龈出血 未做 特殊处理 2 讨 论 PTE是指内源性 外源性栓子堵塞肺动脉主干及 或分支 所引起的以肺循环障碍为主要表现的临床综合征 其病因主要 为下肢深静脉血栓形成 外伤 手术 骨折 慢性心肺疾病 恶性 肿瘤等 发病率仅次于冠心病和高血压 病死率次于恶性肿瘤 和心肌梗死 居第三位 3 PTE主要表现为不明原因的呼吸困 难 胸痛 心悸胸闷 焦虑甚至晕厥 而具典型肺梗死三联征者 呼吸困难 咯血 胸痛 仅占 30 由于病人临床表现不典 型 医生缺乏诊断意识 首诊常想到与症状相关的心 肺 脑疾 病 尤其是老年患者 常易首先诊断为冠心病或心肌梗死等 从 而导致误诊或漏诊 据文献报道误诊率在 70 左右 4 本组 病例首诊诊断 PTE者只有 5例 其余病例均在按初步诊断治疗 无效时方寻找其他原因 仔细甄别心电图发现异常 化验 D 二 聚体增高 血气分析发现低氧血症 超声心动图提示右心负荷 肺动脉高压 临床医生方想到肺栓塞可能 以致诊断时间较长 我们体会 对老年患者突然出现的胸痛 呼吸困难应注意与肺 栓塞鉴别 当无条件或不能迅速进行 CTPA 肺通气灌注扫描甚 至肺动脉造影等检查时 正确运用心电图对肺栓塞初步筛查有 很大帮助 尤其是当观察发病前后心电图有动态变化即有新出 现的 SI Q T 时 对确定诊断有很大意义 本组 2例应用尿激 酶静脉溶栓的患者 就是以心电图新出现的 SI Q T 为依据 结合突然出现不能解释的呼吸困难及低氧血症 确立诊断 果 断溶栓 收到了非常好的效果 据统计 未经治疗的肺栓塞死亡率在 25 30 5 对于 有血流动力学变化的 PTE首选溶栓治疗 可通过溶解肺动脉血 栓 改善肺循环 降低循环阻力和肺动脉压力 改善右心功能 1755 郑立文等 老年急性肺动脉栓塞 21例诊治体会 第 12期 而无血流动力学变化者则采取抗凝治疗 抗凝不仅可以防止新 的血栓形成 而且对深静脉血栓及心腔内附壁血栓亦有治疗和 预防作用 本组未经溶栓的病例均采用低分子肝素抗凝 继以 华法林口服 由于本组为老年患者 我们在应用华法林时严密 监测 I NR 及时调整华法林剂量 故无 1例严重出血并发症 说 明老年肺栓塞患者抗凝治疗同样安全有效 3 参考文献 1 程显声 进一步提高肺动脉栓塞诊断与处理水平 J 中华结核和 呼吸杂志 2000 23 517 8 2 W olfe TR A llenTL Syncope as an e mergency depart ment presentation of pul monary embolis m J J Emerg M ed 1998 16 27 31 3 郭丹杰 胡大一 周伟荣 等 急性肺动脉栓塞诊断治疗的临床分析 及探讨 J 中华心血管病杂志 2003 31 1 49 51 4 贾卫滨 张春秀 顼志敏 中国肺动脉栓塞误诊近四年文献分析 J 中华心血管病杂志 2006 34 3 277 5 郭丽萍 吴雅丽 肺栓塞 33例误诊原因分析 J 中国实用内科杂 志 2004 24 11 678 2010 02 24收稿 2010 06 01修回 编辑 曲 莉 肿瘤干细胞与消化道肿瘤的研究进展 张 祎 魏素菊 韩文峰 河北医科大学第四医院 河北 石家庄 050011 关键词 肿瘤干细胞 消化道肿瘤 中图分类号 R730 231 3 文献标识码 A 文章编号 1005 9202 2010 12 1756 04 通讯作者 魏素菊 1963 女 硕士 主任医师 主要从事肿瘤综合治疗 研究 第一作者 张 祎 1983 女 硕士 主要从事肿瘤综合治疗研究 研究者发现肿瘤干细胞 CSC 在肿瘤的发生 发展 复发 及转移过程中发挥着重要作用 CSC是存在于肿瘤组织中具 有干细胞样能力的肿瘤细胞亚群 一个 CSC能够产生整个肿瘤 组织的 处于不同分化阶段的 所有肿瘤细胞 1 CSC概念的 提出为研究肿瘤细胞的生物学特性提供了新思路 并为肿瘤的 临床治疗提供了新靶点 目前已逐渐成为肿瘤防治研究的新的 热点 1 CSC的起源 干细胞 目前已经公认白血病是由带有白细胞分化抗原 CD CD96 CD34 CD38 标记的白血病干细胞引起的恶性 肿瘤 2 成熟体细胞 Cocciadiferro等 3 通过研究干细胞标 志物胚胎干细胞相关蛋白 O ct 4 zeste基因 12抑制剂 SUZ 12 和表皮生长因子 EGF 家族成员 Cripto 1 在雄激素反应 型 LNCaP和非反应型 PC3细胞系中的表达认为前列腺癌 CSC 可能来源于已分化的成熟细胞 CSC异常的细胞融合产生 的杂交细胞 静止的胚胎干细胞 人们发现在很多 CSC中表 达一些胚胎干细胞的标记基因如胚胎干细胞相关蛋白 HMG 盒转录因子 Sox2 等 4 与病毒有关 Chaudhary博士认为 病毒可促进变异细胞群进一步生长和复制 最终完全癌变 5 与骨髓来源的细胞有关 近期研究表明 胃癌的 CSC起源于 骨髓来源的细胞 6 2 CSC生成的调节 2 1 微环境与 CSC的发生 微环境可以决定干细胞的分化 方向 畸胎瘤细胞注入鼠囊胚内细胞团可以形成正常胚胎 基因型正常的胚胎干细胞向同系小鼠腹腔移植可产生极度恶 性的肿瘤 2 2 细胞周期调节因子与 CSC的发生 Yuan等 7 在进行细 胞周期调节因子 p18完全缺失的造血细胞重建试验后发现此 细胞具有更强的自我更新能力 而且在干细胞水平没有向白血 病细胞转化 但一小部分接受移植的鼠出现了急性 T 淋巴细胞 白血病 但白血病的发展伴随抑癌蛋白 p15或 p16基因启动子 区的甲基化及细胞周期调节因子 p18基因的缺失 且从这些发 生白血病的小鼠中分离的造血干细胞不会将白血病的表型转 移到别的受体鼠 表明细胞周期调节因子 p18下调造成干细胞 自我更新加强后不足以引起白血病发生 但抑癌蛋白 p15或 p16破坏后可能促进了白血病干细胞的形成并影响正常造血过 程的进行 3 CSC的识别 分离与鉴定 CSC的识别 分离与鉴定是目前研究重点 基于对正常干 细胞的认识 且因 CSC表面标记 膜蛋白 黏附分子及受体等 与一般肿瘤细胞不同 可使用正常干细胞标记物 采用流式细 胞仪或免疫磁珠法进行分选 正常干细胞标记物有巢蛋白 白 细胞分化抗原 CD133等 Beier等 8 发现人脑胶质瘤组织中脑 CSC的表面标志物为 CD133 Era mo等报道 注射 104个只占 肺癌组织 0 32 1 13 的 CD133 的细胞 可在重度联合免 疫缺陷 SCI D 小鼠中形成移植瘤 实验还证实 CD133 细胞在 含上皮生长因子的无血清培养基中形成瘤球 具有多向分化和