妇产科病历.doc

xxx医院病 历 姓名： 科室：产科 床号： ID号： 住院号：孕妇入院记录孕妇入院记录姓名： 年龄： 籍贯： 职业： 工作单位： 产后休养： 电话： 入院日期： 年 月 日 主诉： 现病史： 孕期过程： 自觉胎动时间 阴道流血：产前检查： 横位或臀位纠正： 孕肿：基础皿压： 孕期体重增长： 基础体重： 孕期血压变化： 蛋白尿： 破膜时间： 见红时间： 阵发宫缩时间： 月经史： 婚姻史： 孕产史： 胎次终止妊娠流产葡萄胎死胎产科异常情况分娩方式胎儿情况年月孕周性别山生体重存死因畸形过去史： 个人史： 家族史： 体 格 检 查体温 脉搏 次分 呼吸 次分 血压 mmHg一般状况：皮肤：头部：颈部：胸部： 心脏：肺脏：xxx医院病 历 姓名： 科室：产科 床号： ID号： 住院号：腹部：脊柱：关节四肢：神经系统：产 科 情 况腹部形状： 宫底高度： 腹围： 胎儿估计：胎方位： 胎先露：头 衔接： 胎心：骨盆外测量：常规消毒后阴道检查：其它：辅 助 检 查1）孕期筛查：HIV( )，TP( )，血型B Rh( )。2)血常规：WBC /L， Hb，PLT /L，N。凝血三项：3)糖筛OGTT，mmoll；甘胆酸：ugdl。4)乙肝三对：5)彩超及超声心动图：6)B超：最后诊断： 初步诊断：1、2、3、 年 月 日 年 月 日xxx医院病 历 姓名： 科室：产科 床号： ID号： 住院号：孕妇胎动自测登记及产前检查记录 胎动计数是反应胎儿宫内情况的一项指标，胎动计数30次12小时为正常，而10次12小时，则提示胎决氧。为了更好的监测胎儿宫内情况，每日除常规听胎心及胎心监护外，孕妇需自测胎动。计数方法：每日子中晚各计数胎动一小时，将所测数字相加再乘以4，即为12小时胎动。如自测胎动力早晨2次，中午3次，晚上4次，即(2+3+4)4：36，12小时胎动为36次。诊断： 医生签名： 病员签名：日期早中晚12小时胎动时间宫缩阴道分泌物胎心(bpm)先露胎膜破否其他检查者次/小时病 历 续 页姓名 科别 床号 ID号 住院号 剖 宫 产 记 录手术日期 年 月 日 时 分 手术名称：术前诊断：术后诊断：手术者： 一助： 二助： 洗手护士： 巡回护士：麻醉方式： 麻醉医师： 接生者：术前胎心：手术步骤腹壁切口： 子宫： 切口： 羊水：量 ml 性状：胎儿娩出： (历时 秒) 胎方位：新生儿：性别 身长 cm 体重 g 娩出时间： 年 月 日 时 分胎盘：大小 cm 重 g 附着部位： 自然娩出：完整脐带：切口撕伤： 出血：子宫缝合：关腹：术中用药： 用法：术中出血：量 输液 术中尿量新 生 儿 评 分宫缩：项 目1分钟2分钟3分钟特殊情况：心 率呼 吸喉反射肌张力肤 色总 分手术者：记录者： 第 页 医生签名：x x x x 医 院产 科 出 院 记 录遂宁市产科统一病历（五）姓 名 床号 住院号入院诊断： 孕次 产次入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日分娩日期 年 月 日 时 分分娩方式 顺产 胎吸 产钳 臀助产 臀牵引 剖宫产 其它手术指征：会阴情况：切开(正中 侧) 撕伤( )胎 盘：完整 不完整 胎膜不完整 自然娩出 人工剥离 徒手清宫 刮匙清宫产后流血 m1婴儿情况：活婴 新生儿评分 分 男 女 体重 克 畸形(有无死胎死产新生儿死亡)孕期 产时