眼底病激光治疗.ppt

激光在眼底病治疗中的应用 2017 11 17 一 影响激光光凝效应的相关因素 1 色素类型 1 黑色素 RPE 脉络膜 2 血色素 视网膜 脉络膜A 3 叶黄素 黄斑区中心凹1 3PD内丛状层 老年人晶状体核 黑色素 蓝 绿 黄 不可见红外 不吸收 血色素 氧合Hb 黄 绿 红 不吸收 叶黄素 紫 蓝 绿 黄 红 近红外 不吸收 2 激光波长 穿透深度不同 1 病变性质视网膜出血 水肿 Hb不吸收 高穿透 红 红外 视网膜脉络膜血管瘤 Hb高吸收 黄 绿 局限性玻璃体视网膜牵拉 高穿透 红 红外 2 病变部位及层次后极 周边 绿 RPE吸收高 不穿透Bruch膜 黄斑 黄 红 绿视网膜下 脉络膜 红 红外 3 病变所含色素黑色素 蓝 绿 黄 不可见红外 不吸收 血色素 氧合Hb 黄 绿 红 不吸收 叶黄素 紫 蓝 绿 黄 红 近红外 不吸收 眼底色素多 光吸收多 激光反应强度大 4 屈光间质正常透光率 75 95 透明 视网膜光凝 绿 混浊 黄 红 绿光散射 玻血 红 高穿透 3 激光能量参数 光斑直径 m 照射面积 A cm2 输出功率 P mW 曝光时间 T s 其他 能量密度 D J D P T A 1 光斑直径 通过改变光斑直径调整照射面积 治疗部位 目的 病灶形态及大小 太小 能量密度过集中 破坏Bruch膜 出血 CNV 太大 光斑中央萎缩 无粘连接近中心凹 50 m黄斑区 100 200 m后极部 200 300 m周边部 200 500 m目的 消除无灌注区PDR 较大 增强粘连瘢痕网脱 裂孔 较小 2 曝光时间 光斑反应局限性 深度 短 作用局限 边缘锐利 黄斑 长 网膜水肿重 边缘模糊 深处扩展 脉络膜 视网膜外层黄斑 0 05 0 1S后极 周边 0 2 0 4SPPT 83S 脉络膜肿瘤124 166STTT 1 3min 3 激光功率 性质 部位 波长 光斑大小 T PP 调到较低 根据光斑反应逐渐上调 二 眼底病激光热效应光斑反应分级 1 有效光斑 保证对病变发挥最佳治疗作用 同时对正常视网膜组织损伤最小的光斑 不同部位 性质的病变 有效光斑不同 不同和反应强度的光斑在视网膜上产生的可见肉眼颜色不同 2 Tos分级法 光斑强度 组织病理学改变 三 眼底光凝治疗的基本条件 屈光间质基本清晰光凝主要作用在RPE时视网膜下的积液或其它沉淀物 如脂类 胶质增殖 积血等 应很少或没有应有FFA的定性和定位病灶距中心凹中心500 m 无血管区边缘外250 m 之外治疗的目的要明确 四 激光光凝的不良反应及预防 刺激纤维增生出血中心凹受损预防正确选用波长 避免过度光凝避免直接光凝纤维增殖膜中心凹准确定位 不要误击 DR CRVO有时中心凹位置不清 五 激光光凝在眼底病治疗中的应用 糖尿病性视网膜病变 DR 光凝治疗中的若干问题 各期激光治疗的目的及适应证不同各具体患者治疗方案的不同 个体化 一 NPDR 1 激光治疗的适应证 黄斑局限性水肿 组织增厚 FFA局限渗漏 黄斑脂类沉积 环形渗出 中心凹扇形或鳞状渗出 黄斑囊样水肿 CME 光凝方式 局限光凝 栅格状光凝 波长选择 黄光 绿光 氩绿激光 倍频532 氪黄 2 光凝治疗的技术要求 局部光凝 黄斑微血管瘤 黄 绿50 m 0 05 0 1S微血管瘤变白 变暗 格子样或C字形光凝 黄斑水肿 黄 绿50 100 m0 1S淡灰色或 级光斑 局部光凝 格栅样光凝 3 影响NPDR视力预后的因素黄斑毛细血管拱环损坏长期囊样水肿继发黄斑变性渗出物中心钮扣状 板状 沉积 合并胶质增生 二 重度NPDR PPDR的激光治疗 1 诊断依据以下三项中的任何一项 弥漫性散在出血及微动脉瘤见于4个象限 串珠状静脉见于2个象限 视网膜内异常微血管 IRMA 见于1个象限 如有二项改变称为极重NPDR 1年内45 PDR 同时见到絮状斑出现或加多 称增殖前期 2 PPDR的光凝方式 原则上全视网膜光凝 PRP 黄斑格栅样光凝 全视网膜光凝 PRP 绿 黄后极部 200 300 m 赤道部 300 500 m0 2 0 4S 级 三 增殖型糖尿病性视网膜病变 PDR 的激光治疗 PDR病变特征 在NPDR基础上 出现新生血管突破内界膜 伴有纤维增殖 一般过程 初期 细小新生血管 伴有很少纤维组织 中期 新生血管发展增大 纤维组织加多 晚期 新生血管相对减少 纤维血管膜增厚光凝选择 最佳时期在增殖前期 增殖初期次之光凝方式 PRP 黄斑光凝 四 全视网膜激光治疗 PRP 的基本理论与操作 1 理论根据 减少或消除产生VEGF的视网膜缺氧区 光凝使视网膜内层与脉络膜更贴近 使更多的氧气从脉络膜弥漫到视网膜 破坏不健康的无灌注区视网膜以改善 正常 视网膜 特别是黄斑区血氧供应 破坏产生异常血液动力学的病变血管和封闭渗漏血管以减少 消除水肿 2 PRP的技术要点 播散性光凝范围 从视盘外1DD至赤道部眼底 保留视盘与颞侧上 下血管弓之间的后极部 光斑直径200 500 m 三面镜 血管弓以外250 m 500 m曝光时间0 1 0 2S功率250 500mw 点数1000 1500点分3 4次完成 级光斑 3 有关事项 术前的解释十分重要 治疗目的与视力预后 可能的并发症 必要时签知情同意书 术中 患者的配合 疼痛感的处理 术后 随访的重要性追加光凝 糖尿病性黄斑水肿的激光治疗 1 黄斑水肿的病因病理 DRCRVO BRVO视网膜血管炎非特异性视网膜前膜视网膜毛细血管扩张症病因视网膜色素变性葡萄膜炎白内障等眼内手术后特发性 视网膜毛细血管内皮破坏 血管内液体 大分子物质渗漏 视网膜神经上皮外丛状层的细胞外间隙 水肿 CME2 病理机制RPE排水功能受损 液体积聚在神经上皮下间隙 浆液性神经上皮脱玻璃体牵引 3 黄斑水肿的诊断 检眼镜 难于作出CM