体温单书写规范.doc

题目:体温单书写规范编号：NU-PO-01-001页码：4-4 附件：1体温单书写规范体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院日期、住院号、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、皮试、页码等。按照体温单项目分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下：一、眉栏、项目栏均使用黑色水性笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。二、眉栏项目包括：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院日期、住院号均使用正楷字体书写。如遇转科/转床时科别、病区、床号用箭头表示。三、日期、住院天数、手术后天数/产后天数的书写：1.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100326）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。2.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。3.手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例如：第1次手术后第5天进行第2次手术，手术次日记为1/6（1代表第二次手术第一天，6代表第一次手术的第六天）。若在14天内进行第3次手术，例如：第1次手术后第7天，第2次手术后第2天，进行第三次手术，手术次日记为1/3/8（1代表第三次手术第一天，3代表第二次手术第三天，8代表第一次手术的第八天）。以此类推。所有手术患者须填写手术后天数，包括介入手术患者。4.产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写14天。四、生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（一）记录频次1. 新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸四次，连续三天正常后每天一次。2.住院患者每天测量体温、脉搏、呼吸和大便次数一次。3.病危/病重患者：每天测量体温、脉搏、呼吸六次。4.发热患者：腋温正常范围36.0-37.0 ，腋温37.3-38.5测量体温、脉搏、呼吸每天四次，连续三天测得腋温37.3以下改为每天一次。腋温高于38.5，测体温、脉搏、呼吸每天六次，连续测量体温六次降至38.5以下改每日四次，降温30分钟需要复测体温并记录。5.手术患者前一天（18:00）和术晨（06:00）测量一次T、P、R、BP，术后每日四次，连续3天，正常后每天一次。（二）4042之间的记录：应当用红色笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。（三）体温1.体温符号：口温以 黑色“”表示，腋温以“”表示，肛温以“”表示。（国家卫生部规定以蓝色表示）2.每小格为0.2，按实际测量度数，记录在体温单3542之间，相邻温度用直线相连。（国家卫生部规定以蓝色表示） 3.体温不升时，将“不升”二字记录在35-34之间的空格内，定格记录。4.患者如拒测或因外出进行诊疗活动而未测体温，在35-34之间用黑笔写“拒测”、“外出”，前后两次体温断开不连接。如果患者连续拒测体温请及时与上级护士和主管医生汇报，如外出检查在返回病房后及时补测体温并记录相应的时间栏内。5.物理降温30分钟后测量的体温以圆圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以虚线与降温前温度相连。如物理降温后体温不变，在原体温外划“”，例如：“”。（国家卫生部规定为红色）（四）脉搏1.脉搏符号：脉搏用圆点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以直线相连。心率用圆圈“”表示，相邻心率之间也用直线相连。脉搏短绌患者测脉搏同时必须测量心率。（国家卫生部规定为红色表示）2.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在体温符号外划圆圈“”。（国家卫生部规定为红色表示）4.心率超过180次时，受体温单格式限制，需将心率变化情况记录在护理记录单中。？（五）呼吸1. 在呼吸栏内以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。（国家卫生部规定为红色表示）2.使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单呼吸栏内用表示，不需要记录频次。五、血压、体重、大便、入量、出量、身高、皮试、空格栏的记录要求：（一）血压1.记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，每周至少一次。2.记录方式：收缩压/舒张压（130/80）：单位: 毫米汞柱（mmHg）。3.如为下肢血压应当标注，例如：150/90（下肢）。（二）入量(1)记录频次：应当将前一日（07:00-07:00）24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。(2)单位：毫升（ml）。（三）出量(1)记录频次：应当将前一日（07:00-07:00）24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。(2)单位：毫升（ml）。（四）大便(1)记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。(2)特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。(3)单位：次/日。（五）尿量：如为导尿，尿量则以“ml/c”;小便失禁时用“”表示。（六）体重(1)记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录，每周至少一次。(2)特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”(3)单位：公斤（kg）。（七）身高(1)记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。(2)单位：厘米（cm）。（八）皮试如患者药物过敏，可用黑色笔写药物名称及括号，阳性可用红笔写“+”表