护理病案模板.doc

病人入院评估表科别 肝胆外科 病室 9 床号 32 住院号 D679645 一、 一般资料姓名 黄柏添 性别 男 年龄 73 民族 汉 职业其它 籍贯 广东 婚姻状况 已婚 文化程度 中学医疗费用支付方式 社会基本医疗保险 家庭地址 广州市南岸铁路边街11号206房入院时间：2012-8-27 入院方式：平车入院诊断：右侧腹股沟疝入院原因（主诉+简要现病史）：主诉：发现右侧腹股沟区可复性包块半天现病史：半天前无明显诱因发现右侧腹股沟区有一包块，约鸡蛋大小。长时间站立或咳嗽时明显，用手辅助回纳。既往病史：有高血压病史多年，坚持药物治疗，血压控制可；2型糖尿病病史，坚持药物降糖治疗，血糖控制可；否认结核、肝炎、心脏病、出血、外伤、输血和手术史。家族史：家人体健，无类似病史。否认家族有精神病、遗传病史。过敏史：无二、 生活状况及自理程度1.饮食基本膳食：普食 食欲：正常 近期体重变化：无2.睡眠/休息型态睡眠：正常 辅助睡眠：无3.排泄型态大便：正常 小便：正常4.烟酒嗜好吸烟：无 饮酒：无5.活动自理：全部 辅助工具：无三、 体格检查T 36.2 P 86次/分 R 20次/分 BP 111/83mmHg身高170 cm 体重 卧床1.神经系统意识状态：清醒 定向力：准确 语言表达：清楚2.皮肤黏膜皮肤颜色：正常 皮肤湿度：正常 完整性：完整 口腔黏膜：正常3呼吸系统呼吸方式：自主呼吸 节律：规则 呼吸困难：无 咳痰：无4.循环系统心律：规则 水肿：无5.消化系统胃肠道反应：无恶心 腹部：软 肠鸣音：正常，4 次/分 引流管：无 造瘘口：无6.认知/感受型态疼痛：无 视力：正常 听力：正常 触觉：正常 嗅觉：正常 思维：正常四、 心理社会方面1.情绪状态：镇静2.家庭关系：和睦3.遇到困难最愿先谁倾诉：子女4.住院顾虑：无5.对疾病了解程度：一般五、 专科特点和专科情况右侧腹股沟区有一椭圆形包块突出，约4*4*3cm大小，表面光滑，边界清楚，无触痛，未降至阴囊，用手按肿块并嘱病人咳嗽，可有膨胀性冲击感，长时间站立或咳嗽时明显，平卧或用手辅助可回纳，回纳后指压线环，嘱患者咳嗽时指尖有冲击感，压住深环后疝块不再突出，透光试验（-），未闻及杂音。护 理 计 划 单日期护理诊断（护理问题）预期结果（护理目标）护理措施2012-8-271.知识缺乏：与未接受过专业教育及文化程度有限有关。患者对疾病不了解，缺乏相关疾病饮食，活动，康复知识和术前和术后的注意事项。患者对该疾病有一定的了解，能说出相关疾病饮食，活动，康复知识和术前术后的注意事项。(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。 (2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。 (3)向患者讲解术后的注意事项，术后6h内禁食，去枕平卧，术后3天必须卧床休息，术后24h沙袋加压可预防出血。术后避免剧烈咳嗽，咳嗽时用手掌按压保护切口。(4)向患者讲解相关康复知识。2012-8-292.疼痛：与疝块突出、嵌顿、绞榨及术后切口张力有关。患者能忍受疼痛，疼痛得到缓解。(1)术前回纳腹股沟肿物，减少活动，多卧床休息。(2)术前观察腹部情况，若出现明显腹痛，伴疝块突然增大，紧张发硬且触痛明显，不能回纳，应高度警惕嵌顿发生的可能，立即通知医生。(3)术后卧床休息3天，可适当翻身，髋关节微屈，以松弛腹股沟切口张力，利于切口愈合，减轻疼痛，必要时遵医嘱给予止痛药。3.潜在并发症：术后阴囊水（肿）、切口感染、出血。并发症能得到预防、及时发现和处理。(1)预防阴囊水肿：密切观察阴囊水肿情况，可用布将阴囊托起。(2)预防切口感染：密切观察体温、脉搏的变化和切口有无红肿、疼痛和渗血。(3)予沙袋加压伤口，保持切口敷料清洁和干燥，避免污染和脱落，及时更换敷料，合理应用抗生素。护 理 记 录 单日期时间护理记录（PIO方式书写）2012-8-2712：15患者由急诊拟“右侧腹股沟疝”入院，T：36.0 ，HR：63次/分，R：20次/分，BP：131/72mmHg，右侧腹股沟肿物已回纳，无疼痛，自诉有高血压、糖尿病、心脏病病史，现已做相关入院宣教及疾病宣教，由急诊带入尿管入院，尿色黄色。P1：知识缺乏 与未接受过专业教育及文化程度有限有关。患者对疾病不了解，缺乏相关疾病饮食，活动，康复知识和术前和术后的注意事项。12:20I1：(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。(2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。(3)向患者讲解术后的注意事项及相关康复知识。2012-8-288:00O1: 患者能说出相关术前术后的注意事项，饮食，活动与康复知识。10:30病人拟明日手术，已做常规术前准备，procaine(-)，并做术前术后相关宣教，病人表示领会。予和爽下午冲服。20:00已排水样便4次,做好防跌倒的相关宣教，嘱其若出现头晕、四肢软弱无力时，不可下床并及时按铃寻求医务人员的帮助。P2：焦虑 与对预后的担心有关。I2：耐心倾听患者诉说，鼓励家属关心病人，并举同种疾病的病人好转的例子，以增强病人对手术的信心。20:10O2：病人配合术前准备工作，对手术有信心。11:35予苯巴比妥0.1mg肌肉注射，接手术室通知送病人到手术室。2012-8-292012-8-2914:30病人在腰麻、硬麻下行右腹股沟无张力修补术，车返病房，对答切题，给予心电监护，无枕头平卧位，上好床栏，妥善固定各种管道，做术后相关知识宣教，T：36.5，HR：82次/分， R：20次/分，BP：136/58mmHg， SPO2：99%，吸氧2L/min，尿管引流出黄色尿液，伤口敷料干洁，予沙袋加压。15:00HR：80次/分，R：18次/分，BP：130/60mmHg，SPO2：99%P3：潜在并发症：阴囊水肿、切口感染、出血。I3：(1)密切观察阴囊水肿情况，可用布将阴囊托起。(2)密切观察体温、脉搏的变化和切口有无红肿、疼痛和渗血。(3)予沙袋加压伤口，保持切口敷料清洁和干燥，避免污染和脱落，及时更换敷料，合理应用抗生素。15:30HR：78次/分， R：18次/分，BP：131/63mmHg， SPO2：98%16:00HR：75次/分， R：20次/分，BP：128/68mmHg， SPO2：98%P4：疼痛 与手术切口张力有关。I4：(1)评估和记录疼痛的性质、部位、程度，持续时间、发作规律、伴随症状。向患者解释疼痛的原因，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑，恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。(2)教会病人做深呼吸，转移注意力等缓解疼痛。(3)尽可能地满足病人对舒适的需要，注意卧床休息以松弛切口张力，如帮助适当变换体位，减少压迫，做好各项清洁卫生护理。17:00HR：70次/分， R：20次/分，BP：124/70mmHg， SPO2：99%18:00HR：67次/分， R：20次/分，BP：128/78mmHg， SPO2：99%19:00HR：68次/分， R：20次/分，BP：126/76mmHg， SPO2：100%20:00HR：72次/分， R：20次/分，BP：122/72mmHg， SPO2：100%O3：患者无阴囊水肿，切口无感染，无出血。O4：患者主诉疼痛减轻，1小时后能进入睡眠，睡眠状态良好。2012-8-3000：00HR：78次/分， R：20次/分，BP：110/78mmHg， SPO2：99%，尿管引流出黄色尿液，嘱咐患者在床上多翻身活动。11:00HR：63次/分， R：20次/分，BP：122/66mmHg， SPO2：99%，予撤回心电监护，停吸氧，尿管引流黄色，伤口敷料干洁，已经撤走沙袋。患者术后第一天，腹部软，无腹胀，有肛门排气排便。已作饮食指导，指导卧床休息3天。2012-8-3120:40拔出尿管，未排小便，给予哈乐0.2mg口服，继续观察。21:50患者能自排小便。2012-9-310:00出院小结：协助患者办理出院手续，做有关宣教，嘱有不适及时就诊。日期宣教项目宣教内容实施方式评价签名讲解演示其它能接受能讲述能演示行为改变8-27入院宣教1.向患者和及其家属介绍医院的环境，介绍患者的主管医生和责任护士，告知患者有需要及时寻求帮助。介绍医院的相关规章制度，介绍疾病的相关知识的注意防跌倒。蔡键钰8-28手术前宣教1.禁食的时间，肠道准备，皮试的必要性以及注意个人卫生等。蔡键钰8-29手术后宣教1. 术后6h去枕平卧，伤口沙袋加压，注意卧床休息3天。2. 避免腹压增高的因素，如咳嗽，用力排便，若无可避免则用手掌按压伤口。蔡键钰9-03出院宣教1. 出院后逐渐增加活动量，3个月内避免重体力劳动和提举重物，避免腹压增高的动作。2. 饮食上无绝对禁忌，多吃蔬菜水果，防便秘。3. 出院后注意自我监测，如疝复发则及时就诊。蔡键钰病 人 出 院 指 导一、休息和功能锻炼出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动和提举重物，避免腹压增高的动作，如用力排便，仰卧起坐、爬楼梯、骑自行车，呕吐和咳嗽时用手按住患处。二、饮食饮食无绝对禁忌，多喝水，多吃蔬菜水果，以防便秘。三、自我监测和护理（药物治疗/伤口处理/病情观察等）：出院后遵医嘱服药，勿自己增减药量，伤口敷料保持清洁和干燥，学会自我监测伤口及周围皮肤有无