潘玉花 结石性胆囊炎 病程录.doc

2011.5.913:00664713 潘玉花 胃肠二 28 +3首次病程记录一、病史特点患者潘玉花，女，55岁，因“反复右上腹胀痛不适4月，再发十天”而入院。患者4月前无明显诱因下出现右上腹胀痛不适，伴后背部及右肩部酸胀不适，进食油腻或劳累后加重，休息及清淡饮食胀痛缓解，十天前再次发作右上腹胀痛不适，伴后背部及右肩部酸胀，在当地医院抗炎治疗，无明显好转，今为进一步诊治来我院，拟“胆囊炎、胆囊结石”收住入院。病程中无发热寒战，伴恶心，无呕吐，无返酸嗳气，无心悸胸闷，无咳嗽咯痰，饮食、睡眠一般，大小便未见异常，近期体重无明显改变。既往有阑尾炎手术史，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。个人史、家族史无特殊。二、体格检查T：36.5 R：20次/分 P：75次/分 BP：140/80mmHg神志清，精神一般，营养正常，步入病房，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外形正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，鼻窦区及乳突区无压痛。伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两侧对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率75次/分，律齐，未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹平，右下腹可见一陈旧手术瘢痕，愈合良好，未见胃肠型及蠕动波，触软，肝脾肋下未及，右上腹压痛（+），无反跳痛，Murphy征（+），叩诊呈鼓音，移动性浊音（），肠鸣音4次/分钟。脊柱、四肢未见异常。NS（-）。三、辅助检查暂缺664713 潘玉花 胃肠二 28 +3四、初步诊断胆囊炎；胆囊结石五、诊断依据：1、患者潘玉花，女，55岁；2、“反复右上腹胀痛不适4月，再发十天”入院；3、病史、体格检查及辅助检查同前。六、鉴别诊断：1、与胃十二指肠疾病相鉴别：消化性溃疡为慢性过程、周期性发作、节律性疼痛；胃镜下可见活动性溃疡或肿瘤；进食油腻食物后不会加重症状，而慢性胆囊炎病人常可诱发；消化性溃疡与进食时间有关，而慢性胆囊炎则与饮食的质量有关；内镜有助于鉴别；2、与慢性胰腺炎相鉴别：表现为顽固的上腹痛，胰腺功能不同程度受损，胰腺影像学检查及胰腺组织学检查异常。腹痛位于上中腹部，多为隐痛；3、与泌尿系结石相鉴别：腰背疼痛伴尿检异常，疼痛沿尿路向会阴部及股部放射，腹部常无阳性体征。七、诊疗计划：1、完善入院检查；2、抗炎、补液支持对症治疗；储诚森2011.5.109:30茆家定副主任医师查房录患者因“反复右上腹胀痛不适4月，再发十天”而入院，查体：神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，全腹未扪及肿块，右上腹压痛（+），余腹无压痛，无反跳痛，Murphys征（+），移动性浊音（），肠鸣音34次/分。茆家定副主任医师查房指示：等待入院检查的相关结果，进一步明确诊断，抗炎补液对症治疗。继观病情。 储诚森659634 杨胜战 胃肠二 28 34王亚东4.129:00瞿章副主任医师查房记录今晨查房，患者病情平稳，无特殊不适主诉，PE：神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，全腹未扪及肿块，剑突下轻微压痛，余腹无压痛、无反跳痛，Murphys征（），移动性浊音（），肠鸣音34次/分。2011-04-11日血常规示：WBC5.5109/L、L/N43.1/44.1、Hb130g/L、Hct0.392、Plt67109/L，血生化、凝血常规、输血前常规、尿常规、大便常规+隐血未见明显异常，血型O型，Rh阳性，全胸片示：左肺结核？建议行CT检查；2011-04-11腹部彩超示：均匀性脂肪肝；慢性胆囊炎、胆囊结石症；胰腺、脾脏未见明显异常；腹腔及腹膜后未见明显异常。瞿章副主任医师查看患者后指示：行胸部CT平扫+增强检查，进一步排除手术禁忌。遵嘱已执行，继续观察患者的病情变化。王亚东4.159:00瞿章副主任医师查房记录患者近日病情平稳，无特殊不适主诉，查体：神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，全腹未扪及肿块，剑突下轻微压痛，余腹无压痛、无反跳痛，Murphys征（），移动性浊音（），肠鸣音34次/分。2011-04-13日胸部CT示：1、左肺上叶结核伴结核球可能性大；2、纵膈淋巴结肿大伴钙化。瞿章副主任医师查看患者后指示：感染科会诊排除麻醉以及手术禁忌后择期手术。遵嘱已执行，继续观察患者的病情变化。4.1516:00王亚东感染科会诊答复：1、完善相关检查：PPD实验，ESR，痰找抗酸杆菌3d，痰培养+药敏；2、上述检查如不支持结核活动，暂不考虑抗结核，继续观察病情；3、是否为麻醉禁忌由麻醉科掌握，是否手术由贵科掌握。659634 杨胜战 胃肠二 28 34王亚东4.1616:00患者杨胜战，男，43岁，因“反复剑突下胀痛不适十几年，加重一月”入院。现术前检查已完备，未见明显手术禁忌，拟于明日在会诊麻醉下行“LC术”，有关手术风险及可能存在的意外及并发症已向患者详细交代清楚，患者表示理解，要求手术并在手术知情同意书上签字为证。术前医嘱已执行，继续观察患者的病情变化。王亚东4.1814:00患者今日上午在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”， 术中见肝脏色泽、大小、质地正常，胃、肠管等均未发现异常。胆囊约3cm4cm9cm大小，呈慢性炎症改变，壁增厚明显，胆总管约1.0cm宽，术中确定顺逆结合行胆囊切除术。术程顺利，术中出血少，术后患者安返病房，予以平卧、吸氧、监测生命体征、并予抗炎、止血、化痰、补液支持，密切观察患者病情变化。术后诊断： 慢性结石性胆囊炎洪书剑4.199:00瞿章副主任医师查房记录今日查房，患者“腹腔镜下胆囊切除术”术后第一天，生命体征平稳，无特殊不适主诉。PE：神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，切口敷料外观干燥，切口处无红肿及渗血渗液现象。瞿章副主任医师查看患者后指示：复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖，继续给予抗炎化痰止血补液等对症支持。遵嘱已执行，继续观察患者的病情变化。王亚东4.209:00659634 杨胜战 胃肠二 28 34瞿章副主任医师查房记录今日查房，生命体征平稳，无特殊不适主诉。查体：神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，切口敷料外观干燥，切口处无红肿及渗血渗液现象。瞿章副主任医师查看患者后指示：患者已通气，可进流质饮食同时减少液体补给量。遵嘱已执行，继续观察患者的病情变化。王亚东4.219:30瞿章副主任医师查房记录今日查房，生命体征平稳，无特殊不适主诉。腹部切口敷料外观干燥，切口处无红肿及渗血渗液现象。瞿章副主任医师查看患者后指示：患者目前病情平稳，切口处恢复良好，且已恢复经口饮食，等待复查血常规及血生化结果，如无异常，拟近日出院。王亚东4