卫生、审计联合文件.doc

萧卫字200985号关于印发萧县新型农村合作医疗稽核工作实施办法的通知各乡镇卫生院，县直新农合定点医疗机构：为进一步完善合作医疗管理制度，确保合作医疗资金正常、合理、安全的使用，特制定萧县新型农村合作医疗稽核工作实施办法，现印发给你们，请严格遵照执行。附: 1、萧县新型农村合作医疗稽核工作记录2、萧县新型农村合作医疗稽核整改意见书3、萧县新型农村合作医疗提请行政处罚建议书萧县卫生局 二九年十二月十日主题词：农村 合作医疗 稽核 通知抄报：县委办、政府办，县委宣传部，市卫生局，省卫生厅、省农合办。萧县卫生局人秘股 2009年12月10日印发（共印60份）萧县新型农村合作医疗稽核工作实 施 办 法第一章 总 则第一条 目的和依据为了规范新型农村合作医疗稽核工作，确保新型农村合作医疗基金应收尽收和基金安全，根据国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知（国务院办公厅 国办发20033号）和社会保险稽核办法(劳动保障部令笫16号)等有关法规，制定本办法。第二条 适用范围萧县新型农村合作医疗管理办公室所开展的各项业务内容适用本办法。 第二章稽核的具体内容第三条 稽核新型农村合作医疗缴费情况(一)稽核新型农村合作医疗缴费情况的主要内容：1、缴费单位（镇、乡、村）和缴费个人申报的新型农村合作医疗缴费人数、缴费基数、参合身份等是否符合我县新型农村合作医疗相关规定。2、稽核缴费家庭和缴费个人是否按时足额缴纳新型农村合作医疗费。3、国家规定的或者卫生行政部门交办的其他稽核事项。(二)稽核新型农村合作医疗缴费情况的方法：1、查阅新型农村合作医疗缴费申报核定表，审核参合单位己申报的缴费人数和缴费数额。2、查阅与缴费有关的会计总账、明细账、原始凭证及村民名册，核实缴费人数。3、对参合率低于85%的单位，定期或不定期进行稽核。第四条 稽核门诊慢性病医疗费情况(一)识别患者身份。定期抽查医疗机构对门诊慢性病患者在挂号、就诊时是否验证患者新型农村合作医疗专用凭证。(二)核查处方和病历。门诊慢性病是否按规定适用统一的处方和病历；医疗机构保存的处方与参合患者报新型农村合作医疗办公室的是否一致。(三)核实检查、化验、治疗项目。医疗机构是否具有报销凭据中所列项目的设备、设施或手段；检查、化验、治疗项目的单据是否相符及是否存在过度服务等问题。(四)核查药品管理。医疗机构是否严格执行服务协议相关规定；药品价格和质量是否符合国家规定；有无将处方药品换成目录以外药品或非准字药、保健品、其他物品等行为。第五条 稽核住院医疗费(一)稽核住院标准执行情况。(二)稽核出院标准执行情况。(三)稽核因病施治情况。l、核查患者治疗相关单据，重点核查医嘱单、病程记录单、检验单或治疗记录单、申报明细等是否一致；2、核查合理用药，重点核查是否存在超过规定剂量、超疗程、同类药或相同抗菌谱药物联合应用、无明确指征而长期用药等。(四)稽核住院医疗费的申报情况。重点核查申报的项目及数量，是否存在无据可查、申报不实、过度申报、套项申报(将无收费标准的项目套用标准项目进行收费，视为套项申报)。(五)稽核住院支付、结算情况。重点核查是否存在分解收费，将同一治疗或手术的各个步骤分别收费（重复收费)、转嫁拒付(医院在患者出院时，不及时为患者结账，并将管理办公室拒付医院的费用转嫁给患者承担)、分解住院(主要指对单病种限额付费的情况。患者未达到出院标准，或出院时间未达到政策规定的结算期，医院为患者办理出院，接着再次办至入院的行为，视为分解住院)。第六条 稽核定点医院的协议管理 (一)定点医疗机构执行新型农村合作医疗政策情况。重点检查是否按规定建立与新型农村合作医疗政策相适应的内部管理制度，是否为参合人员的门诊慢性病医疗费单独建账等；(二)专用处方、收据的管理和使用情况。重点检查专用处方、收据有无专人管理，使用是否有记录；有无票据分开，收据上下联是否相符，是否存在分解处方、大处方等行为；有无向非定点医院出让专用处方，收据等情况；(三)向管理办公室申报信息的情况。主要检查医院对申报信息的管理情况，核查报送的信息是否真实、准确，患者每日清单记载的费用与申报费用是否一致。第七条 稽核享受新型农村合作医疗待遇人员(一)确认就医参合人员身份，是否存在冒名顶替、租赁证件等现象；(二)参合人员是否按照规定就医；(三)参合人员办理门诊慢性病医疗待遇、转诊转院就医时与病情是否相符，稽核异地就医人员情况是否属实；(四)参合人员报销票据及就医资料的真实性和完整性；(五)审查本人身份证件或户口所在地村委会出具的证明及其他资料，核实是否存在重复补偿、冒领和骗取新型农村合作医疗待遇的行为。第八条 实行农合补偿公示制度在乡镇卫生院、村委会设置农合补偿公示专栏及农合稽查监督举报电话，实行药品、医疗收费及住院就医补偿公示制度。每月月底各乡镇卫生院要通过公示专栏向社会公示本院收诊住院的参合患者姓名、性别、所在村、病种、费用补偿等情况。第九条 建立访视、回访制度 根据乡镇卫生院提供的患者就诊名单及合管办登记记录的外诊人员名单，县合管办不定期组织相关人员到各定点医院进行访视检查，重点检查是否存在挂床住院、冒名顶替住院等现象；同时根据乡镇卫生院审核后补偿名单，深入到村、到户进行随访，重点了解补偿及服务态度等情况。第三章稽核程序第十条 管理办公室稽核部门进行实地稽核或书面稽核，将稽核情况填写萧县新型农村合作医疗稽核工作记录(表一)，全面记录检查中发现的问题及相关证据。 第十一条 管理办公室稽核部门根据萧县新型农村合作医疗稽核工作记录，填写萧县新型农村合作医疗稽核整改意见书（表二)，并送达被稽核对象。 第十二条 管理办公室稽核部门将萧县新型农村合作医疗稽核整改意见书送管理办公室审核部和财务部审查、备案，并根据其执行情况建立稽核反馈信息。 第十三条 被稽核对象既不履行新型农村合作医疗稽核整改意见，在规定期限内又未提交复核申请的，将通知管理办公室审核部和财务部追回违规金额；对拒不执行稽核整改意见的，将填制萧县新型农村合作医疗管理办公室提请行政处罚建议书报请卫生行政部门批准执行；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。第四章内部监督第十四条 稽核部门依据工作计划、群众举报等确定内审对象，按程序报批。 第十五条 内审计划经批准后组织实施，内审内容主要包括管理办公室及乡镇合管站。 (一)抽查参合家庭申报交费的有关原始资料，检查参合家庭的参合人数、缴费基数； (二)抽查缴费情况原始资料，验证医疗待遇发放标准的准确性； (三)抽查参合农民待遇标准、调整待遇有关的原始资料，验证待遇调整的准确性；(四)抽查合作医疗基金收入、支出账目凭据，验证基金收入、支出的正确性； (五)依据医家有关规定的内部监督其它内容。 第十六条 管理办公室稽核部内审记录资料要规范管理。根据记录和有关证据提出整改意见，按规定程序送达相关部门、并跟踪监督。 第十七条 新农合经办机构的工作人员在管理过程中，滥用职权，徇私舞弊、玩忽职守的，依法进行行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第五章 附 则第十八条 本规定由萧县新型农村合作医疗管理办公室负责解释。第十九条 本规定自2009年12月10日起施行。附件1：萧县新型农村合作医疗稽核工作记录被检查单位或个人： 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 检查地点： 检查记录： 被检查人或单位负责人签名： 年 月 日 稽核人员签名： 年月日 附件2：萧县新型农村合作医疗稽核整改意见书被稽查单位或个人 法定代表人/负责人 地 址 联系电话 整改意见： 被稽查人或单位负责人签收： 年 月 日 萧县新型农村合