骨伤科论文：建筑物垮塌所致四肢开放性骨折的救治.doc

骨伤科论文：建筑物垮塌所致四肢开放性骨折的救治【摘要】 目的总结建筑物垮塌所致四肢开放性骨折的救治经验,探讨救治方法。 方法回顾性分析31例四肢开放性骨折的救治工作,分析伤口病原学分布及药敏试验结果,比较早期手术组与延期手术组的恢复情况,观察骨折固定及高压氧治疗的疗效。 结果31例(87.1%)细菌培养阳性,革兰氏阴性菌病例占90.3%,绝大多数细菌对三代头孢及哌拉西林舒巴坦敏感。早期手术组伤口甲级愈合率明显高于延期手术组( P =0.011)。外固定支架手术减少了组织损伤。2例植皮手术辅以高压氧治疗皮瓣成活良好,术区无感染。 结论建筑物垮塌所致四肢开放性骨折伤情复杂严重,应积极防治疗伤口感染并据伤情分别处理,外固定支架作骨折固定及高压氧辅助治疗能促进愈合。 【关键词】 开放性骨折;细菌培养;外固定支架;高压氧建筑物垮塌事件时有发生,常导致骨折及开放性损伤,尤其是四肢开放性骨折,骨折及软组织损伤多较严重。2006年2月至2009年7月期间,我院骨科先后收治此类患者31例,经过全体医务人员精心救治,获得了满意疗效。现对此31例伤员的救治工作作一总结、分析。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组共31例,均为建筑物垮塌所致肢体伤害,其中发生于建筑工地垮塌24例,地震灾害5例,矿井垮塌2例。其中男22例,女9例。年龄1956岁,平均32.1岁。左侧尺桡骨骨折2例,左侧肱骨骨折2例,右侧尺桡骨骨折3例,右侧肱骨骨折2例;左侧胫腓骨骨折3例,股骨骨折2例,右侧胫腓骨骨折9例,股骨骨折2例;左侧肱骨骨折合并左侧股骨骨折1例,左侧肱骨骨折合并髌骨骨1例,双侧胫腓骨骨折1例,右侧胫腓骨骨折合并左髌骨骨折1例,右侧胫腓骨骨折合并腰椎骨折1例,右侧胫骨骨折合并左侧颧骨骨折1例。其中1例患者骨折合并右侧大腿皮肤严重挫裂伤,1例患者合并左侧小腿皮肤撕脱伤、坏死。既往合并慢性阻塞性肺病2例,高血压2例,糖尿病1例,既往曾经左侧股骨骨折1例。有7例患者入院前曾经在当地医院做局部清创术,其中5例入院时已使用抗生素。 1.2 治疗 入院立即以生理盐水清洗伤口,同时采集伤口深部分泌物,或刮取伤口深部组织,置于无菌培养瓶内送检验科行标本培养及药敏试验。根据伤情、伤口污染程度,决定手术时机。对于损伤及伤口污染相对较轻的患者,彻底清创的同时行骨折复位、固定手术。并给予每例患者静脉使用抗生素,未获得病原学依据之前按经验用药,获得病原学依据后按药敏试验结果用药。对全身情况较差的患者积极给予支持治疗。损伤及伤口污染严重的患者,先作换药处理,待坏死界线明确,坏死组织清除较彻底,伤口较新鲜后,再行骨折复位、固定手术。 1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件作数据处理,计数资料采用 2 检验。 2 结果 2.1 31例中有27例(87.1%)细菌培养阳性,有2例(6.5%)同时培养出2种细菌。居前4位的是肺炎克雷伯菌6例(19.3%)、铜绿假单胞菌6例(19.3%)、阴沟肠杆菌5例(16.1%)和大肠埃希菌4例(12.9%)。革兰氏阴性菌病例占90.3%,而革兰氏阳性菌病例仅占9.7%。绝大多数对三代头孢及哌拉西林舒巴坦敏感具体见表1。 表1 2.2 14例创伤及污染均相对较轻者,入院后急诊或24 h内行了手术治疗即早期手术组,其中3例行切开复位内固定术,11例行外固定支架治疗。另外17例创伤较重,且伤口已经有较严重的污染,经过多次换药处理,待伤口已无明显感染后,延期行了手术治疗即延期手术组。早期手术组术后伤感染2例,余12例(85.*7%)伤口均甲级愈合;延期手术组伤口感染3例,伤口红肿、积液7例,余7例(41.2%)甲级愈合。两组中伤口甲级愈合率差异有统计学意义( P =0.011)。对于感染伤口和皮下积液伤口作拆开、引流、换药、红外线理疗及二期缝合,最终愈合。2.3 有2例患者下肢皮肤挫裂伤严重,2例均取了建侧大腿内侧皮瓣行植皮术,术后即行高压氧治疗。此2例患者皮瓣成活良好,术区无感染。 3 讨论 建筑物垮塌所致四肢开放性骨折,大多伴有伤口污染,感染率高1。对伤员的救治,除了抢救生命外,预防和治疗伤口感染也是一项十分艰巨的任务。尤其是对开放性骨折伤口的处理更应该慎重,一旦骨骼感染,后果严重。此类伤员在入院时,我们即取伤口深部标本送检,并将伤员分为损伤、污染严重组,和损伤、污染较轻的两组。我们十分重视前组伤员的伤口处理,因为严重的软组织损伤和污染导致局部循环差、炎症反应重,同时很多患者全身情况也明显下降,严重影响愈合能力。经过反复清创、换药,使伤口比较新鲜后才安排手术。因为外固定支架可以减少对受伤肢体的进一步损伤和血供破坏,有利于创伤愈合和预防感染2,3,所以我们常选择这一术式行骨折复位、固定。通过这些努力,我们避免了术后严重感染的发生。入院时根据具体伤情进行分类治疗,本研究发现延期手术组伤口甲级愈合率明显低于早期手术组( P =0.011),说明入院时所划分的轻、重两组,后者愈合能力的确明显下降,在此类伤员如同地震伤员,救治时及时分组、分别处理确有必要4。 在未获得病原学依据之前,只能凭经验用药,因此总结病原学资料,对以后类似灾害的施救工作具有指导作用。本组27例(87.1%)细菌培养阳性,有2例(6.5%)同时培养出2种细菌;居前4位的是肺炎克雷伯菌6例(19.3%)、铜绿假单胞菌6例(19.3%)、阴沟肠杆菌5例(16.1%)和大肠埃希菌4例(12.9%)。以革兰氏阴性菌为主,而革兰氏阳性菌病例仅占9.7%,绝大多数对三代头孢及哌拉西林舒巴坦敏感。 高压氧用于创伤的治疗是一项疗效肯定的治疗手段。患者在高于一个大气压的环境里吸入100%的氧治疗疾病的过程叫高压氧治疗。植皮术后辅以高压氧治疗,可以提高氧分压、增加血氧和组织氧含量,提高氧的弥散率和有效弥散距离,改善组织代谢,恢复组织细胞功能等5,6,促进皮瓣成活。本组2例患者植皮术后及时给予高压氧治疗,对皮瓣的成活、生长及创伤的修复起到了很好的促进作用。其实,不只是针对植皮术后的患者,对于所有创伤患者高压氧治疗都能大大促进创伤的恢复,是一项值得广为应用的治疗方法。尤其是对于建筑物垮塌所致创伤,其软组织损伤广泛而严重,高压氧治疗能为大范围软组织损伤提供良好的氧供,减少坏死、促进生长。 所以,建筑物垮塌所致四肢开放性骨折伤情复杂、严重,应积极预防和治疗伤口感染,依据具体伤情分别处理、严格清创,可以尽量选用外固定支架作骨折固定,高压氧辅助治疗软组织损伤。 参 考 文 献 1Roy N,Shah H,Patel V,et alSurgical and psychosocial outcomes in the rural injured:a followup study of the 2001 earthquake victims.Injury,2005,36(8):927934. 2 张发平,王爱民,吴思宇等.单臂外固定器治疗胫腓骨严重开放粉碎性骨折.中华创伤骨科杂志,2005,7(4):392393. 3 王佰通,康斌,王陶.单臂外固定支架治疗地震致胫腓骨骨折152例.