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附件1儿童入园（所）健康检查表姓 名性 别年龄出生日期年 月 日既往病史1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.麻疹 6.猩红热 7.百日咳 8.风疹 9.肝炎 10.腮腺炎 11.结核 12.其他 家人邻居有无传染病发病日期过敏史儿童家长确认签名体格检查体 重kg评价 身长（高） cm评价 皮 肤 眼左 视力左 耳左 牙牙齿数 右 右 右 龋齿数 佝偻病头颅 胸廓 脊柱四肢 扁桃体 心肺 肝 脾 外生殖器 其他 辅助检查血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶(ALT)检查结果医生意见医生签名： 检查单位：体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）崆峒区托幼机构卫生保健工作督导记录责任单位： 督导时间： 年 月 日督导检查内容督导情况记录一、常规性卫生保健工作二、定期健康体检情况三、卫生保健合格证及复验工作四、是否建立保健室有保健医五、是否有营养师六、合格的生活制度七、体格锻炼八、传染病管理九、预防接种工作十、家长联系制度十一、保健资料其他：督导意见：受检单位意见：检查单位负责人签字： 受检单位负责人签字
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