病历全程管理.doc

住院病历全程质量管理病历是病人发病过程中接受检查、诊断、护理、治疗，病情发展经过及转归的原始记录，是重要的医疗档案，是医疗、教学和科研的重要资料，是处理易患纠纷的凭据，也是进行司法诉讼的重要依据之一。因此，病历的质量是否全面、真实、准确地反映病人就医的全过程，是十分重要的。住院病历的质量直接反映了医生对病人病情的了解程度，对病情发展转归、对手术指证的掌握、手术风险预测、手术方案制定及步骤、手术疗效和并发症的处理的真实水平，即反映了医生的诊疗水平。病历的大宗抽样质量检查反映了一个医院的整体诊疗水平，也反映了一个医院的管理水平。在诸多医疗疑问和纠纷中，住院病历质量对病人释疑起着很大的作用，记录详尽、完整、有内涵的住院病历对处理医疗纠纷，给人以强劲的说服力，也能很好的保护医护人员自己和医院的权利。现在病人及家属的自我保护和法律意识增强了，常常要求复印病历资料，所以住院病历能否达到客观、真实、公正，能否对医院起到维权作用而不致引起纠纷，都需要医务人员认真对待病历，需要严肃、真实的书写，做到客观、准确、高质量的反映病人的疾病诊治过程，因此医院必须对住院病历进行质量控制。我院对住院病历实行全程、动态质量控制，即对病人入院到出院的全过程进行实时动态监控。医院要求各级医护人员增强病历质量意识、职责意识、标准化意识、法律意识、服务意识，强调质控的重要性，必须严肃、认真、及时、准确地按照要求书写。在实际操作中注意把好一下几个环节：一、住院病历书写前要作到思想重视，住院医师或实习医师书写病史前，详细询问病史、仔细体格检查，先书写“草稿”，将上级医师和带教老师口头拟定的病史、主诉、现病史和各种体检体征的阳性结果，运用医学专业术语进行描述，语言要通顺、流畅、简练，然后有上级医师或带教老师修改定稿后正式写入病历。二、病人住院期间，治疗组在诊疗过程中严格、认真执行有关规章制度，尤其是三级查房、疑难病例术前死亡病例讨论、值班交接班、危重患者抢救、医患沟通等核心制度的落实，按江苏省病历书写规范认真书写病历，医疗组通过自查发现问题及时纠正，科室质控小组定期检查病历质量，发现问题，总结，提出整改，复检，形成PDCA循环。三、医务科组织有关职能科室及病案委员会有关成员对运行病历进行定期检查和不定期重点检查，主要检查三日确诊率，上级医师查房签字到位率，术前讨论、术前审批病程记录是否按规定记录，术前小结，会诊记录，转科小结，手术记录，麻醉记录是否书写妥当，术后第二天上级医师查房到位率等，以及病历书写的内涵质量，将上述检查情况汇总后再反馈到各科室、各级医师中。四、住院病历终末质控环节，我院对出院病人的病历都经过三个环节的质控，才能最后定型：(1) 临床治疗组在病人出院时再对病历进行质控。病人出院后，本组医师对各种记录项目进行审核、签字，完成病历人库的第一次质控一次质控)。(2)住院病历在病人出院后第二天必须进人病案室，再由专职质控员对病历进行抽查，写出病历修订单，科室进行补漏更错(二次质控)。（3）病案委员会每月定期进行跨科室随机抽查，每科室10份进行质控、评分考核，至此一份住院病历方可算完成(三次质控)。我院在2008年全面实现电子病历，因此，对于病历的全程质量管理注入了新的内容。电子病历(CPR，Computer basedPatient Record)是记录有关病人健康和医护状况的终身电子信息载体，其采用信息技术将文本、数字数据、图像和声音结合起来，包括病史记录、实验室检查结果、影像学检查图像及结果、临床治疗记录等，具有传送速度快、共享性好、存储方便、管理成本低等显著优点。我院根据江苏省病历书写规范制定电子病历管理及书写规范，结合网络质控特点制定质控方案。具体检查项目包括：入院记录、首次病程记录、首次上级医生查房记录、病人人院3天内病程记录、术前讨论、术前小结、手术后3天病程记录、每个月的阶段小结、病人病情危重期间病程记录等。具体检查内容包括：(1)对入院24小时的病历进行实时质控，以检查临床医生是否按照病历书写的要求按时完成人院记录及首次病程记录，其内容是否合理准确；(2)对住院时间大于3天的病历进行病历内涵质控，检查其病程记录是否准确完整，手术科室病历术前讨论及术后小结是否完整准确，手术记录是否符合病历书写要求等，如有问题及时反馈、及时修正。将床位医生易犯的错误分成3类：(1)一类错误，即笔误，如临床症状等描述不规范等；(2)二类错误，即记录结果影响到临床判断。诊断和鉴别诊断内容不完整，三级医生查房记录