住 院 病 历1.doc

住 院 病 历姓名： 医保号：性别：女 籍贯：年龄：36岁 联系电话：民族：汉族 工作单位：婚况：已婚 家庭住址：职业：工人 发病节气：白露后病史陈述者： 入院时间：2010年9月8日病史可靠程度： 病史采集时间：2010年9月8日主述：尿频、尿急、尿痛2周，加重伴腰痛、发热2天。现病史：患者2周前因下阴不洁出现尿频、尿急，排尿疼痛，无发热、腰痛、少尿、无尿等症，当时休息并自服氟哌酸2# BID后症状稍有减轻。2天前因劳累后出现上述症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，伴腰痛，发热，最高体温39，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，求治于我院门诊，查尿常规示蛋白少量，白细胞+/Hp，红细胞+/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7109/L，中性粒细胞84%，考虑“急性肾盂肾炎”，为系统治疗入住我科。既往史：平素体健，否认“高血压病”、“糖尿病”、“肾脏病”；否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史。白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史。过敏史：无药物及食物过敏史。 个人史：无特殊情况可载。月经史：14 5/30(量、色、质正常)。婚育史：已婚。顺产1子，10岁。流产1次。家族史：否认有家族性遗传性疾病史。神色形态：神志清楚，精神疲倦，表情正常。正常面容，色泽偏白。发育正常，营养一般，体型偏瘦。体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。 体格检查：T：38.4 R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg一般情况：神志清楚，精神疲倦，表情正常。面容色偏白。发育正常，营养一般，体型偏瘦。体位正常，步态正常。 皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽不红，双侧扁桃体不肿大，腭垂居中。颈部：对称，无异常肿块，无强直、压痛，活动无受限，位置居中，甲状腺无肿大或结节。颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征()。腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。胆囊：未触及，胆囊区无压痛。脾脏：未触及，脾区无压痛。肾脏：双肾有叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物：前后二阴正常，排泄物未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节：无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann ()， Babinski ()， Gordon ()， Chaddock()， Kernig ()。实验室检查与特殊检查：血常规示白细胞12.7109/L，中性粒细胞84%。尿常规示蛋白少量，白细胞+/Hp，红细胞+/Hp，白细胞管型+/Lp。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落105/ml。B超：肝胆、胰、脾、肾未见明显异常。确定诊断： 初步诊断： 中医诊断：淋证 中医诊断：淋证热淋 热淋 西医诊断：急性肾盂肾炎 西医诊断：急性肾盂肾炎 医师签名： 医师签名：201098 15:00 首 次 病 程 记 录 患者，女，36岁，主诉：因“尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热”入院。病史自述，可靠。一、病史特点：1、西医病史特点：患者2周前因下阴不洁出现尿频、尿急，排尿疼痛，无发热、腰痛、少尿、无尿等症，当时休息并自服氟哌酸2# BID后症状稍有减轻。2天前因劳累后出现上述症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，伴腰痛，发热，最高体温39，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，求治于我院门诊，查尿常规示蛋白少量，白细胞+/Hp，红细胞+/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7109/L，中性粒细胞84%，考虑“急性肾盂肾炎”，为系统治疗入住我科。 2、中医现在症：尿频、尿急、尿痛，伴腰痛、发热。舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。 3、既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史。无药物及食物过敏史。 4、查体：T：38.4，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺叩清，未闻及干湿性罗音。心界不大，HR96次/分，未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无明显压痛，无肌卫及反跳痛，肝脾未扪及肿大，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双肾区有叩痛，双下肢无水肿，未见其他阳性体征。5、辅助检查：尿常规示蛋白少量，白细胞+/Hp，红细胞+/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落105/ml。二、入院诊断：中医诊断：淋证热淋 西医诊断：急性肾盂肾炎 三、诊断依据：中医：患者素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。 西医：、女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。有尿频、尿急、尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。、体征：体温达38.4。双肾区有叩痛。、.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞+/Hp，红细胞+/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落105/ml。四、鉴别诊断：中医：1、癃闭：癃闭以排尿困难，小便量少甚至点滴全无为特征，其小便量少，排尿困难与淋证相似，但淋证尿频而痛，且每日排尿总量多或正常，癃闭则无尿痛，每日排尿量低于正常。严重时，小便闭塞，无尿排出可鉴别。2、尿血：血淋和尿血都以小便出血、尿色红赤未共有症状，其鉴别要点是尿痛的有无，尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但不如血淋的小便滴沥疼痛难忍，可明确鉴别。西医：1、尿道综合征：此病尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状明显，但反复多次尿检及清洁中段尿培养为阴性。该患者尿检及培养阳性可明确鉴别。2、肾结核：以血尿为主要表现的尿路感染。膀胱刺激症状明显，晨尿结核菌培养阳性，而普通细菌培养阴性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影可有肾结核X线表现，部分病人可有肺、生殖器等肾外结核病灶，抗结核治疗有效可鉴别。五、诊疗计划：1、注意休息，多饮水、勤排尿。2、注意阴部清洁卫生。3、抗生素抗感染治疗。4、中医治予清热、利湿通淋。用八正散加减：萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g 5剂 水煎服 日一剂医生签名：01099主治医师查房记录今日主治医师查视患者，详细询问及检查病人后指出：该患者因“尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热”入院，综合分析如下：一、 病史特点：、女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。有尿频、尿急、尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。、体征：体温达38.4。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。、实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞+/Hp，红细胞+/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落105/ml。二、入院三日内诊断：中医诊断：淋证热淋 西医诊断：急性肾盂肾炎 三、诊断分析：中医：患者素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。 西医：、女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。有尿频、尿急、尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。、体征：体温达38.4。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。、.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞+/Hp，红细胞+/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落105/ml。四、鉴别诊断：中医：1、癃闭：癃闭以排尿困难，小便量少甚至点滴全无为特征，其小便量少，排尿困难与淋证相似，但淋证尿频而痛，且每日排尿总量多或正常，癃闭则无尿痛，每日排尿量低于正常。严重时，小便闭塞，无尿排出可鉴别。2、尿血：血淋和尿血都以小便出血、尿色红赤未共有症状，其鉴别要点是尿痛的有无，尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但不如血淋的小便滴沥疼痛难忍，可明确鉴别。西医：1、尿道综合征：此病尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状明显，但反复多次尿检及清洁中段尿培养为阴性。该患者尿检及培养阳性可明确鉴别。2、肾结核：以血尿为