心肌梗塞的临床表现及诊断.docx

心肌梗塞的临床表现及诊断心肌梗死是指由缺血时间过长导致的心肌细胞死亡，是心肌灌注供给与需求失衡的结果，心肌缺血在临床中常可通过患者的病史、心电图和心肌酶学的改变而发现。心肌梗死有时表现为不典型症状，甚至没有任何症状，仅能通过心电图、心脏标志物升高或影像学检查发现。心肌梗死患者预后与梗死范围的大小、侧支循环产生的情况以及是否及时救治有关。 临床表现1、 先兆50%-81.2%患者在发病前数日有乏力胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。2、 症状 疼痛最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但程度重，持续时间长，可达数小时或更长，休息或硝酸甘油不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，可伴濒死感，少数患者无疼痛，一开始就表现为休克或急性心衰。部分患者疼痛位于上腹部，易被误诊。 有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等全身症状。发热多在疼痛发生后2448小时后出现，体温多在38左右，持续约一周。 疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐和上腹胀痛等胃肠道，肠胀气亦不少见，重症者有呃逆。 心律失常多发生在起病12天，而以24小时内最多见。以室性心律失常最多尤其是室性期前收缩。室颤是心梗早期，特别是入院前的主要死亡原因。房室和束支传导阻滞亦较多。 低血压和休克休克多在起病后数小时至数日内发生，主要为心源性。 心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天发生。3、 体征心脏体征心界扩大，心率快，心尖部第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，多在23天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。血压降低。可有与心律失常、休克或心衰相关的其它体征。实验室和其它检查1、 心电图1） 特征性改变（1）ST段抬高性心肌梗死者其心电图表现特点为: ST段抬高呈弓背向上型,在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；宽而深的Q波(病理性Q波),在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；T波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变 ,即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。（2）非ST段抬高心肌梗死者心电图有2种类型:无病理性Q波,有普遍性ST段压低0.1mV, 但aVR导联(有时还有V 1 导联)ST段抬高,或有对称性T波倒置为心内膜下心肌梗死所致。无病理性 Q波,也元ST段变化,仅有T波倒置改变。2）动态性改变（1）ST抬高性心肌梗死: 起病数小时内,可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波。数小时后,ST段明显抬高,弓背向上,与直立的T波连接,形成单相曲线。数小时2日内出现病理性 Q波,同时R波减低,是为急性期改变。Q波在34天内稳定不变,以后70%80%永久存在。在早期如不进行治疗干预,ST段抬高持续数日至两周左右,逐渐回到基线水平,T波则变为亚急性期改变。数周至数月后，T波呈V形倒置,两肢对称,波谷尖锐,是为慢性期改变。T波倒置可永久存在 ,也可在数月至数年内逐渐恢复。（2）非ST抬高心肌梗死中上述的类型先是ST段普遍压低(除aVR,有时V 1 导联外），继而T波倒置加深呈对称型,但始终不出现Q波。ST段和T波的改变持续数日或数周后恢复。类型 T波改变在16个月内恢复。3）定位和定范围ST抬高性心肌梗死的定位和定范围内可根据出现特征性改变的导联数来判断。2、 实验室检查1）肌钙蛋白（cTn）cTnT或cTnI的出现和增高是反映急性坏死的指标。3、 放射性核素检查4、 超声心动图鉴别诊断 绞痛性质轻，时间短，硝酸甘油有效，血压升高，全身症状少，ST段暂时性压低。 急性心包炎疼痛与发热同时出现，呼吸、咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，心电图除aVR外，其余导联均为ST段弓背向下的抬高，无异常Q波。 急性肺动脉栓塞以右心衰为主，心电图导S波深，导Q波显著。 急腹症病史，体检，心电图和心肌酶谱可鉴别。 主动脉夹层分离两上肢的血压和脉搏