福建省学校及托幼机构自备供水基本情况调查表.doc

附表1：福建省学校及托幼机构自备供水基本情况调查表*本表仅用于有自备供水的学校或托幼机构填写，自备供水是指由学校或托幼机构出资兴建和管理供水设施的供水方式，包括自建水厂、水井、水池等。*请将126题的选项数字填入题目后的“（ ）”*请仔细阅题，认真填写，谢谢合作！*学校名称： 联系人： 联系电话： 学校地址： 在校师生总数： 人 其中学生数： 人 教师数： 人1、你学校属于什么类型？（ ） 1 高等院校 2 中学 3 小学 4 托幼机构 5 其他 2、你学校属于什么性质？（ ） 1 公办 2 民办 3 其他 3、若是公办的，你学校隶属哪一级别？请填写相应的行政区划。（ ） 1 省级 2 市级【 市】3 县市区级【 市 县（市、区）】4 乡镇级【 市 县（市、区） 乡（镇、街道）】5 村级【 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区）】4、你学校所处的位置？（ ） 1 城市【设区市所在地】 2 城市【县(市)建成区所在地】 3 农村【除1和2外】5、你学校是否属于寄宿制学校？（ ） 1 是（寄宿生人数： 人 ） 2 否6、你学校内是否设有食堂？（ ） 1 是（一天用餐人次： 人次 ） 2 否7、你学校自备供水主要有哪些用途？（ ） 1 食堂 2 洗手 3 生活用水（刷牙、洗澡）4 食堂洗手 5 食堂洗手生活用水8、你学校除自备供水外，是否有市政、乡镇村水厂的供水？（ ） 1 是 2 否9、你学校是否为学生提供开水？（ ） 1 是 2 否10、你学校自备供水的方式是 ？（ ） 1 集中式供水【即从某一水源（江河、水库、溪水、井水、山泉水）取水通过管道输送到学校的各个取水点的供水方式】2 分散式供水【即靠个人肩挑手提的方式从水源取水使用的方式】11、你学校自备供水水源主要来自下列哪种类型？（ ） 1 江河水 2 水库水 3 溪水 4 山泉水 5 井水12、你学校自备供水除第11题所提供的主要水源外，是否还有其它备用水源？（ ） 1 是 2 否12.1、若有备用水源供水，其水源类型是什么？（若无，则不需填写）（ ） 1 江河水 2 水库水 3 溪水 4 山泉水 5 井水13、你学校自备供水水源若为江河（溪）或水库，其取水点周围半径100米的水域内，是否有捕捞、网箱养殖、停靠船只、游泳和从事其他可能污染水源的任何活动？（非此种类型水源，则不需填写）（ ） 1 是（具体是： ） 2 否14、你学校自备供水水源若为水井，请填写以下内容：（非此种水源，则直接跳到第15题）14.1 周边30米内是否有垃圾堆、排水沟、公共厕所、化粪池、排污管口等污染源？（ ）1 是（具体是： ） 2 否14.2、井口有否保护？（ ） 1 密闭（机井） 2 非密闭，加盖 3 非密闭，无盖15、你校如果采用集中式供水，请填写以下内容：（若为分散式供水，则直接跳到第16题）15.1、集中式供水输水线路引水设备是什么？（ ） 1 明渠 2 管道，暴露在路面 3 管道，埋在地下 15.2、如埋在底下，是否与沟渠交叉？（ ） 1 是 2 否 15.3、如有交叉，输水管是在沟渠的什么位置？（若无交叉，则不需填写）（ ） 1、上面 2、下面 3、在一起15.4、集中式供水铺设的输水管道主要采用什么材料？（ ） 1 金属管 2 塑料管 3 玻璃钢管 4 金属与塑料复合管 5 橡胶管 6 水泥管 7 其它 16、在供水过程中是否使用蓄水池（容器）？（ ） 1 是（蓄水容积： m3） 2 否若无使用蓄水池（容器），则直接跳到第17题16.1、若有蓄水池（容器），位于什么位置？（ ） 1 地下 2 地面，不可移动 3 地面，可移动 4 建筑物顶 5 地下+建筑物顶 6 地面+建筑物顶16.2、蓄水池（容器）是否加盖、加锁？（ ） 1 是 2 否 16.3、蓄水池(容器)周边是否存在晾衣服、堆放杂物等可能污染池水的污染源或活动？（ ）1 是 2 否 16.4、近1年蓄水池是否经过清洗？若有，清洗次数多少？（ ） 1 是（清洗次数： ） 2 否17、你校自备供水是否有加入混凝剂来澄清水质，改善水的感官性状？（ ） 1 是 2 否18、若有使用混凝剂，其使用的混凝剂是否有卫生许可批件？（若无，不需填此题）（ ）1 是 2 否19、自备供水是否经过滤后使用？（ ） 1 是 2 否20、自备供水是否经过消毒处理后使用？（ ） 1 是 2 否若无消毒处理，则直接跳到第21题20.1、若有经过消毒处理，主要使用何种消毒产品？（ ） 1 漂白粉 2 漂白粉精 3 二氧化氯发生器 4 次氯酸钠发生器 5 其他（ ）20.2、消毒产品是否有卫生部门颁发的卫生许可批件？若有,请填写卫生许可批准文号。（ ）1 是（卫生许可批准文号： ） 2 否20.3、消毒剂投加方式是下列哪种？（ ） 1 人工直接投放到池水中 2 盛装在容器中投放到水中 3 通过管道投加20.4、消毒剂投加量和投加频次如何控制？（ ） 1 凭感觉随意加 2 根据计算水量投加 3 根据水中消毒剂余量调整投加量和投加频次 4 其他（ ） 21、学校有否配备水质检测设备? （ ） 1 有 2 无若无配备水质检测设备，则直接跳到第22题21.1、若有配备水质检测设备，能检测哪些项目？（可多选）（ ） 1 余氯 2 二氧化氯 3 浊度 4 pH值 5 其他（ ）22、近3年来水质有否经过卫生部门检测？（ ） 1 有 2 无若无经过卫生部门检测，则直接跳到第23题22.1、若有经过检测，其方式是什么？近3年检测次数是多少？（ ） 1 自行送卫生部门检测（次数： ） 2 卫生部门监督抽检（次数： ）23、你学校的自备供水（集中式供水）是否取得供水单位卫生许可证？（若为分散式供水，则不需填写此题）（ ） 1 是 2 否24、学校是否制定供水卫生管理制度？（ ） 1 是 2 否25、学校是否制定了预防水污染事件发生的应急预案？（ ） 1 是 2 否26、学校是否有专人负责学校饮用水卫生？（ ） 1 是 2 否 填表人： 填表日期： 年 月 日附表2：福建省学校及托幼机构自备供水基本情况表学校名称地址