土地整理技术资料质量评定用表(1).doc

土地开发整理 施工质量评定用表河南省天隆工程建设监理有限公司施工质量评定用表填表说明：土地开发整理施工质量评定表（以下简称评定表）是检验与评定施工质量的基础资料，也是进行工程维修和事故处理的重要参考。因此，对评定表的填写，作如下基本要求。1、单元(工序)工程完工后，应及时评定其质量等级，并按现场检验结果，如实填写评定表。现场检验应遵守随即取样原则。2、评定表应使用蓝色或黑色钢笔填写，不得使用圆珠笔、铅笔填写。3、文字。应按国务院颁布的简化汉字。字迹应工整、清晰。4、数字和单位。数字使用阿拉伯数字（1、2、39、0）。单位使用国家法定计量单位，并以规定的符号表示（如:Mpa、m、m3、t、）。5、改错。将错误用斜线划掉。再在其右上方填写正确的文字（或数字），禁止使用改正液、贴纸重写、橡皮擦、刀片刮或用墨水涂黑等方法。6、表头填写。（1）单位工程、分部工程名称，按项目划分确定的名称填写。（2）单元工程名称、部位：填写该单元工程名称（中文名称或编号），单位可用桩号、高程等表示。（3）承包单位：填写与签订承包合同的施工单位全称。（4）单位工程量：填写本单元主要工程量。（5）检验（评定）日期：年-填写4位数，月-填写实际月份（112月），日-填写实际日期（131日）。7、质量标准中，凡有“符合设计要求”者，应注明设计具体要求（如内容较多，可附页说明）、凡有“符合规范要求”者，应标出所执行的规范名称及编号。8、设计值按施工图填写。实测值填写实际检测数据，而不是偏差值。当实测数据多时，可填写实测组数、实测范围（最小值最大值）、合格数，但实测值应作表格附件备查。9、评定表中列出的某些项目，如实际工程无该项内容，应在相应检验栏内用斜线“/”表示。10、评定表从表头至评定意见均有承包单位经“三检”合格后填写，“质量等级”栏由复核质量的监理人员填写。监理人员复核质量等级时，如对承包单位填写的质量检验资料有不同意见，可写入“质量等级”栏内或另附页说明，并在质量等级栏内填写出正确的等级。11、单元（工序）工程表尾填写。（1）承包单位有负责终验的人员签字。如果该工程由分包单位施工，则单元（工序）工程表尾有分包施工单位的终验人员填写分包单位全称，并签字。重要隐蔽工程、关键单位的单元工程，当分包单位自检合格后，总包单位应参加联合小组核定其质量等级。（2）发包、监理单位，实行了监理制的工程，由负责该项目的监理人员复核质量等级并签字。未实行监理制的工程，由建设单位专职质检员签字。（3）表尾所有签字人员，必须由本人按照身份证上的姓名签字，不得使用化名，也不得由其他人代为签名。签名时应填写填表日期。12、表尾填写：单位是指具有法人资格单位的现场派出机构，若须加盖公章，则加盖单位的现场派出机构的公章。三、施工质量评定表目录序号表格名称表格类型1土地平整工程放线记录TC012土地平整工程检查验收记录TC023土地平整工程田坎质量检验表TC034土地平整工程梯田浆砌石坎质量检验表TC045土地平整工程梯田干砌石坎质量检验表TC056道路工程放线定位质量检验表TC067道路工程路槽开挖质量检验表（隐蔽）TC078道路工程路基质量检验表（隐蔽）TC089道路工程面层质量检验表TC0910机井工程放线定位质量检验表TC1011机井工程钻孔质量检验表（隐蔽）TC1112机井工程地层柱状图TC1213机井工程井管制作与安装质量检验表（隐蔽）TC1314机井工程水泵安装质量检验表TC1415机井工程洗井质量检验表TC1516机井工程井台质量检验表TC1617地埋管道工程放线定位质量检验表TC1718地埋管道工程土方开挖质量检验表TC1819地埋管道工程管道铺设质量检验表（隐蔽）TC1920地埋管道工程闭水试验记录TC2021地埋管道工程土方回填质量检验表TC2122桥涵工程放线定位质量检验表TC2223桥涵工程基坑开挖质量检验表（隐蔽）TC2324桥涵工程涵管安装质量检验表（隐蔽）TC2425桥涵工程浆砌石基础质量检验表TC2526桥涵工程混凝土基础质量检验表TC2627桥涵工程桥板安装质量检验表TC2728桥涵工程挡土墙质量检验表TC2829排水沟（渠道）工程放线定位质量检验表TC2930排水沟（渠道）工程开挖质量检验表TC3031绿化工程放线定位质量检验表TC3132绿化工程树坑质量检验表TC3233绿化工程栽植质量检验表TC3334混凝土单元工程质量评定表TC3435基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表TC3536混凝土模板工序质量评定表TC3637混凝土钢筋工序质量评定表TC3738混凝土钢筋工序质量评定表续TC3739混凝土浇筑工序质量评定表TC3840混凝土养护记录表TC3941隐蔽工程检查记录TC4042变压器安装检查记录TC4143接地装置施工检查记录TC4244电气接地装置与平面示意图TC4345电气接地阻值测试记录TC4446电气安装工程分项自建、互检记录TC45土地开发整理项目单项工程施工质量评定表合同名称： 合同编号：工程项目名称承包单位单项工程名称施工日期自 年 月 日至 年 月 日单项工程量评定日期年 月 日项次单位工程名称质量等级备注不合格合格12345678单位工程共 个，其中合格 个，合格率 %原材料质量合格或不合格中间产品质量合格或不合格施工质量检验资料齐全或不齐全承包单位自检等级：评定人：项目经理：年 月 日发包（监理）单位监理复核等级：复核人：总监理工程师：年 月 日土地开发整理项目单位工程施工质量评定表合同名称： 合同编号：工程项目名称承包单位单位工程名称施工日期自 年 月 日至 年 月 日单位工程量评定日期年 月 日项次分部工程名称质量等级备注不合格合格12345678分部工程共 个，其中合格 个，合格率 %原材料质量合格或不合格中间产品质量合格或不合格施工质量检验资料齐全或不齐全承包单位自检等级：评定人：项目经理：年 月 日发包（监理）单位监理复核等级：复核人：总监理工程师：年 月 日分部工程位置施工单位施工内容主要设计指标开、完工日期施工过程完成的工程量单元工程质量评定资料质量认定意见存在问题及处理意见验收结论保留意见参加验收人员签字施工单位监理单位项目承担单位分部工程验收签证 土地整理项目分部工程验收签证单位工程名称：分部工程名称：单元工程名称： 分部工程验收组年 月 日 土地整理项目单元工程验收签证单位工程名称：分部工程名称：单元工程名称： 单元工程验收组年 月 日土地开发整理项目分部工程施工质量评定表合同名称： 合同编号：单位工程名称承包单位分部工程名称施工日期自 年 月 日至 年 月 日分部工程量评定日期年 月 日项次单元工程名称工程量质量等级备注不合格合格123456承包单位自评意见监理单位复核意见分部工程质量等级：质检部门评定人：项目经理： 年 月 日复核意见：分部工程质量等级：监理机构：监理工程师： 年 月 日土地开发整理项目地埋管单元工程质量评定表 单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称项次评定内容设计要求检验结果质量等级合格不合格1测量放线规划位置2管槽开挖宽、深 3管道铺设顺直4闭水试验管材与管件接口无渗漏5镇墩 6土方回填平实7报验资料齐全8资料规范、齐全评定结论共检查 项，合格 项，不合格 项， 合格 不合格承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 年 月 日监理单位：（盖章） 监理工程师：（签字）年 月 日土地开发整理项目 #机井单元工程质量评定表单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称序号评定内容设计要求检验结果评定等级合格不合格1井位2井深3开孔孔径 mm4出水量 吨- 吨5含沙量 6钻孔质量孔径、孔位偏差7井管安装质量8连续洗井工时9 材料报验齐全10净水位完整11动水位12资料齐全评定结论共检查 项，合格 项，不合格 项， 合格 不合格承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 年 月 日监理单位：（盖章） 监理工程师：（签字）年 月 日土地开发整理项目机井房单元工程质量评定表单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称检查项目规定值或允许偏差检测结果质量等级合格不合格1房屋基础 2地面 3屋层高度 4墙体粉刷墙面平整5建筑面积 6屋面工程有无渗漏、长度 mm、厚度 mm7材料报验合格8工序资料齐全、规范9实验室资料齐全、规范评定结论检查 项，合格 项，不合格 项， 合格 不合格承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 年 月 日监理单位：（盖章） 监理工程师：（签字）年 月 日土地开发整理项目桥、涵单元工程质量评定表 单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称项次项目名称设计要求检验结果质量等级合格不合格1桥跨2桥面宽3拱厚度4砌 筑5层面处理6勾缝评定结论共检查 项，合格 项，不合格 项， 合格 不合格承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 年 月 日监理单位：（盖章） 监理工程师：（签字）年 月 日土地开发整理项目树木种植单元工程质量评定表单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称项次项目名称设计要求检验结果质量等级合格不合格1树木种类2种植位置3种植间距4树坑开挖5养 护6树坑开挖7成活率评定结论共检查 项，合格 项，不合格 项， 合格 不合格承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 年 月 日监理单位：（盖章） 监理工程师：（签字）年 月 日土地开发整理项目田间道路单元工程质量评定表 单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称项次项目名称设计要求检验结果质量等级合格不合格1路 长2路 宽3路基厚度4路基材料5路面材料6路面厚度7材料报验8试验资料齐全9施工资料齐全/规范10碾压方法评定结论共检查 项，合格 项，不合格 项， 合格 不合格单位：（盖章） 项目经理：（签字） 年 月 日监理单位：（盖章） 监理工程师：（签字）年 月 日土地开发整理项目生产道路单元工程质量评定表 单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称项次项目名称设计要求检验结果质量等级合格不合格1路 长2路 宽3路基厚度4路基材料5路面材料6路面厚度7材料报验8试验资料齐全9施工资料齐全/规范10碾压方法评定结论共检查 项，合格 项，不合格 项， 合格 不合格单位：（盖章） 项目经理：（签字） 年 月 日监理单位：（盖章） 监理工程师：（签字）年 月 日土地开发整理项目电气工程单元工程质量评定表单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称序 号项目名称设计要求检测结果质量等级合格合格1电线杆组立部分2横担及金具安装部分3导线敷设部分4导线弛度观测部分5避雷器安装部分6变压器安装部分7接地系统部分8拉线安装部分9隐蔽工程部分10线路施工平面图11资料评定结论共检查 项，合格 项，不合格 项， 合格 不合格承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 年 月 日监理单位：（盖章） 监理工程师：（签字）年 月 日承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 年 月 日土地开发整理项目土地平整单元工程质量评定表 单项工程名称河南省荥阳市城关乡土地整理项目单位工程名称土地整理分部工程名称大庙单元工程名称39-2项次项目名称设计要求检验结果质量等级合格不合格1连片程度2通达性便捷3布局合理性4灌溉保障性单井灌溉范围内5耕作层厚度6松土层厚度7平整度8资料齐全 规范评定结论共检查 项，合格 项，不合格 项， 合格 不合格承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 年 月 日监理单位：（盖章） 监理工程师：（签字）年 月 日TC01土地开发整理项目土地平整工程放线记录合同名称： 合同编号：单位工程名称单元工程量分部工程名称承包单位单元工程名称检验日期年 月 日工 程 附 图附 图 说 明内容：1、边长：长 m,宽 m2、单位面积 班组自检意见： 年 月 日复检人年 月 日承包单位年 月 日建设（监理）单位年 月 日TC02土地开发整理项目土地平整工程检查验收记录合同名称： 合同编号：单位工程名称单元工程量分部工程名称承包单位单元工程名称检查日期年 月 日检查验收项目检查内容验收结果平整度区域布局合理性田块平均高程工 程 附 图附图说明高程检查记录高程点编号实测值1234567检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见工序质量等级年 月 日复检人年 月 日承包单位年 月 日发包（监理）单位年 月 日TC03土地开发整理项目土地平整工程田坎质量检验表合同名称： 合同编号：单位工程名称单元工程量分部工程名称承包单位单元工程名称检验日期年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值结论1砂浆强度2清基3砌筑4平面位置5底面高程6断面尺寸7表面平整度8检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见工序质量等级承包单位年 月 日发包（监理）单位年 月 日TC04土地开发整理项目土地平整工梯田砌浆石坎质量检验表合同名称： 合同编号：单位工程名称单元工程量分部工程名称承包单位单元工程名称检验日期年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值结论1砂浆强度2清 基3砌 筑4平面位置5底面高程6断面尺寸7表面平整度8检验结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见工序质量等级承包单位年 月 日发包（监理）单位年 月 日TC05土地开发整理项目土地平整工程梯田干砌石坎质量检验表合同名称： 合同编号：单位工程名称单元工程量分部工程名称承包单位单元工程名称检验日期年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值结论1清 基2顶面高程3断面尺寸4底面工程5垂直度式边坡6表面平整度7检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见工序质量等级承包单位年 月 日发包（监理）单位年 月 日TC06土地开发整理项目道路工程放线定位质量检验表合同名称： 合同编号：单位工程名称单元工程量分部工程名称承包单位单元工程名称检验日期年 月 日工 程 附 图附 图 说 明内容：1、道路测量放线方法；2、图中尺寸单位：m班组自检意见：年 月 日复检人年 月 日承包单位年 月 日发包（监理）单位年 月 日TC07土地开发整理项目道路工程路槽开挖质量检验表（隐蔽）合同名称： 合同编号：单位工程名称单元工程量分部工程名称承包单位单元工程名称检验日期年 月 日工 程 附 图附 图 说 明内容：图中尺寸单位：m检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评定意见工序质量等级承包单位年 月 日发包（监理）单位年 月 日TC08土地开发整理项目道路工程路基质量检验表（隐蔽）合同名称： 合同编号：单位工程名称单元工程量分部工程名称承包日期单元工程名称检验日期年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值检验结果1压实度设计值2纵 坡设计值3中线偏差20mm4宽 度设计值5横 坡设计值67检 测 结 果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见工序质量等级承包单位年 月 日发包（监理）单位年 月 日TC09土地开发整理项目道路工程面层质量检验表合同名称： 合同编号：单位工程名称单元工程量分部工程名称承包单位单元工程名称检验日期年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值检验结果1纵 坡设计值2宽 度设计值3厚 度设计值4横 坡设计值5密实度设计值6平整度无局部凸凹现象7检 测 结 果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见工序质量等级承包单位年 月 日发包（监理）单位年 月 日TC10土地开发整理项目机井工程放线定位质量检验表合同名称： 合同编号：单位工程名称单元工程量分部工程名称承包单位单元工程名称检验日期年 月 日工 程 附 图附图说明内容：1、部位：2、图中尺寸单位：m班组自检结论：年 月 日复检人年 月 日承包单位年 月 日发包（监理）单位年 月 日TC11土地开发整理项目机井工程钻孔质量检验表（隐蔽）合同名称： 合同编号：单位工程名称单元工程量分部工程名称承包单位单元工程名称检验日期年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值结论1孔位偏差小于1/6孔径2孔径偏差不小于设计孔径20mm3孔斜度124孔 深设计值5护壁水压大于3m水头6泥浆密度1.11.27泥浆粘度砾石、粗砂、中砂含水层为1822S细砂、粉砂含水量为1118S8泥浆含沙量冲击钻不大于8%回旋钻不大于12%9泥浆胶体率冲击钻不低于70%回旋钻不低于80%班组自检结论：年 月 日复检人年 月 日承包单位年 月 日发包（监理）单位年 月 日TC12土地开发0整理项目机井工程地层柱状图合同名称: 合同编号：井深（米）地层柱状图含水层位置地层描述自至自至层厚编制单位：编 制 人：编制日期：TC13土地开发整理项目机井工程井管制作与安装质量检验表（隐蔽）合同名称： 合同编号：单位工程名称单元工程量分部工程名称承包单位单元工程名称、部位检验日期年 月 日项次检查项目规定值或设计偏差检验记录或实测值结论1外观无残缺、断裂和弯曲等缺陷，金属井管管端、管箍得螺纹完整、吻合2强度不小于设计3每米弯曲度钢管1mm；铸铁管2mm；砼管3mm4井管管口平面位置直于井管轴线，砼井管管口平面倾斜度，不越过外径1.5%5井管直径偏差无缝钢管外径1%1.5%；有缝钢管外径2%；铸铁管内径3mm;钢筋砼管内径5mm，无砂砼井管内径69mm，砼井管内径56mm6井管壁厚偏差钢管和铸铁管1mm；钢筋砼井管2mm；无砂砼井管46mm；砼井管34mm7过滤器开孔率偏差不超过设计值10%8缠丝间距偏差不超过设计丝距20%9缠丝至穿孔管壁距离大于3mm10过滤器安装位置上下偏差不超过300mm11井管连接封正接直、封闭严密，接头处强度满足12井管位置井孔中心13滤料不合格颗粒不超过15%14填砾填砾必须连续均匀15管外封闭位置上下偏差不超过300mm班组自检结论：复检人年 月 日承包单位年 月 日发包（监理）单位年 月 日TC14土地开发整理项目机井工程水泵安装质量检验表合同名称： 合同编号：单位工程单元工程量分部工程名称承包单位单元工程名称、部位检验日期年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值结论1井孔内径（cm）2水泵直径（mm）3静水位（距井口）4动水位（距井口）5吸水口位置（跑井口m）6井深（m）7紧固件有无松动现象8转动轴是否均匀9电缆有无破损10电源电压、频率与电机铭牌要求是否一致11电机各接口有无漏水现象12电机对地绝缘电阻值（M）13水泵在井管内是否居中班组自检结论：复检人 年 月 日承包单位年 月 日发包（监理）单位年 月 日TC15土地开发整理项目机井工程洗井质量检验表合同名称： 合同编号：致： （监理机构）我单位已完成了 工作，现报上该工程检验申请表，请予以审查和验收。附件：1、机井沉淀层测试：2、机井含沙量测试：承包单位：（全称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日审核意见：项目监理机构：（全称及盖章）总/专业监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日TC16土地开发整理项目机井工程井台质量检验表合同名称： 合同编号：单位工程名称单元工程量分部工程名称承包单位单元工程名称检验日期年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值结 论1外 观外壁光滑、砌体表面无裂纹2井台高设计值3井台直径设计值4砌体强度设计值56789班组自检结论复检人年 月 日承包单位年 月 日发包（监理）单位年 月 日TC17土地开发整理项目地埋管道工程放线定位质量检验表合同名称： 合同编号：单位工程名称单元工程量分部工程名称承包单位单元工程名称检验日期年 月 日工 程 附 图附 图 说 明说明1、地埋管道放线方法：2、图中尺寸单位：m班组自检结论：年 月 日复检人年 月 日承包单位年 月 日发包（监理）单位年 月 日TC18土地开发整理项目地埋管道工程土方开挖质量检验表合同名称： 合同编号：单位工程名称单元工程量分部工程名称承包单位单元工程名称检验日期年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值结 论1管路轴线位置设计位置2开挖断面深底宽边坡3管槽底部清理整平无乱石，湿陷性土质已处理4开挖土料堆放堆放于管槽一侧检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见工序质量等级承包单位年 月 日发包（监理）-单位年 月 日TC19土地开发整理项目地埋管道工程管道铺设质量检验表（隐蔽）合同名称： 合同编号：单位工程名称单元工程量分部工程名称承包单位单元工程名称检验日期年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值结论1材料单位规格、型号设计值2管路平面位置2cm3管路高程、坡度应符合设计要求4出水口位置设计值5立管垂直度垂直地面6管道安装连接管内清洁、无杂物、连接方法适当7三通、弯头等管件安装安装符合设计要求8管道冲洗和系统试运行将管道内冲洗干净，无渗水、漏水、破裂、脱落等现象检测结果共检测 点，其中合格 点。合格率 %评 定 意 见工序质量等级承包单位年 月 日发包（监理）单位年 月 日TC20土地开发整理项目地埋管道闭水试验记录合同名称： 合同编号：单位工程名称或编码单元工程名称或编码分部工程名称或编码单元工程量工程部位检验日期年 月 日试验说明试验目的试验项目试验方法试验时间试验结果年 月 日结论意见承包单位质检员：质检负责人年 月 日发包（监理）单位监理机构：认证人：年 月 日TC21土地开发整理项目地埋管道工程土方回填质量检验表合同名称： 合同编号：单位工程名称单元工程量分部工程名称承包单位单元工程名称检验日期年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值结论1回填土料均匀、无杂物，管壁四周10cm以内无直径大于5cm的土块2槽内杂物积水清理无杂物、无积水3回填高程高出原地面以上10cm4回填密实