09病例分析.doc

n 1、患者男性，44岁。因反复发热1月余而入院。患者1年来逐渐出现乏力、消瘦、低热、多汗，并有头昏，未去医院诊治。最近1个月来，先有咳嗽、鼻塞、打喷嚏等上感症状，而后出现高热，体温达39。曾用青霉素、链霉素等药物治疗，体温下降后又回升 ，曾高达40，伴乏力、纳差。n 体检。T39 ，P100次分，R25次分，BP1610kPa。精神萎靡，中度贫血貌 ， 皮肤巩膜无黄染，无瘀点。全身浅表淋巴结未及，胸骨下端明显压痛。心肺检查阴性。 肝肋下2cm，质中：脾肋下6cm，质中，有明显压痛。其他无异常。n 实验室检查：血白细胞44.6109/L；红细胞2.6 1012/L，血红蛋白65g/L；血小板计 数76109/L。见到幼稚白细胞（以中幼及晚幼为主）。n 一、诊断及诊断依据n 二、鉴别诊断n 三、进一步检查n 四、治疗原则n 一、诊断及诊断依据 n (一)诊断 慢性粒细胞白血病。 n （二）、诊断依据： n 1、病史：1年来逐渐出现乏力、消瘦、低热、多汗。 n 2、症状：近1个月来，先有咳嗽、鼻塞、打喷嚏等上感症状，而后出现高热，体温达39。n 3、体征：T39，胸骨下端明显压痛，肝肋下2cm，质中：脾肋下6cm，质中，有明显压痛。4、辅查：血白细胞44.6109/L；红细胞2.6 1012/L，血红蛋白65g/L；血小板计 数76109/L。见到幼稚白细胞（以中幼及晚幼为主）。 n 二、鉴别诊断 n 1、其他原因引起的脾大：肝硬化等。 n 2、类白血病反应 n 3、骨髓增殖性疾病 n 三、进一步检查 n 1、骨髓象检查 n 2、染色体检查 n 3、血液生化 n 四、治疗原则 n 1、化学治疗：首选药物：羟基脲 n 2、干扰素 n 3、骨髓移植 2、患者，女性， 52岁。乏力、多尿伴体重减轻2年余。2年前开始无明显诱因出现全身无力，排尿增多（排尿量约20003000ml/24h），无明显心悸、多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5千克。既往无服用特殊药物史。查体： T36.8 ，P76次/分，R16次/分，BP135/85mmHg，身高160，体重。神志清，营养中等，浅表淋巴结未触及。甲状腺不大，未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音 4次/分，双下肢不肿。 辅助检查：空腹血糖 9.1mmol/L, 餐后2小时血糖13.8mmol/L 。 分析步骤 1诊断与诊断依据2型糖尿病 诊断依据： （1）中年，女性，慢性病程。 （2）典型的临床表现：乏力、多尿伴体重减轻 。 （3）实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过7.0mmol/L, 11.1mmol/L 。 2鉴别诊断 （1）1 型糖尿病 ：多见于儿童青少年，起病急，三多一少症状明显。 （2）甲状腺功能亢进症：有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症表现、眼征、甲状腺肿大等 。 3进一步检查 （1）肽释放试验，糖化血红蛋白。（2）血FT3 、FT4、TSH。 4治疗原则 （1）一般治疗：适当的生活指导和积极预防并发症。 （2）饮食治疗。 （3）体育锻炼。 （4）降糖药物治疗，首选双胍类。 （5）病情的自我监测。 3、患者，女性， 50 岁，近一年来双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节、双膝关节反复肿痛，早晨起床时有僵硬感约2小时，活动后可缓解。近半年有口干、眼干、牙齿呈片状脱落，夜间需频繁饮水，进干食时需要配水送下；既往史（-）。查体：口腔内有3个缺齿，留有残根，左手2、3、右手2、3、4、5近端指间关节可见梭形肿胀、双手2、3掌指关节、双腕关节肿胀，压痛阳性，双肘关节伸侧可见皮下结节，无压痛，无红肿。 辅助检查：血常规：WBC 5.1109/L,HGB 95g/L,PLT 532109/L ,RF 160IU/ml， ESR 87mm/h,CRP34mg/L。 根据以上资料，该患者初步诊断及诊断依据是什么？需要与哪些疾病相鉴别？需进一步行哪些检查？治疗原则有哪些？ 分析步骤 1、诊断及诊断依据 （1）本病例初步印象是类风湿关节炎 （2）诊断依据 1）有晨僵症状，时间持续1小时； 2）三个以上的关节区的关节炎； 3）手关节炎，累及腕、掌指关节、近端指间关节； 4）有对称性关节炎； 5）有类风湿结节； 6）查类风湿因子阳性； 根据1987年美国风湿病学会诊断分类标准，该患者符合其中6条，诊断类风湿关节炎成立。 2、鉴别诊断 （1）骨关节炎：本病多发生于双手远端指间关节及承重关节，如膝关节、脊柱等， RF往往呈阴性。 （2）系统性红斑狼疮：SLE常累及远端指间关节,与本病不符. 3进一步检查 （1）一般项目：血、尿、便常规；肝功、肾功等； （2）特殊抗体检查：抗AKA、抗核抗体、抗ds-DNA等抗体； 4、治疗原则 （1）一般治疗:急性期注意休息、关节制动，恢复期进行关节功能锻炼； （2）药物治疗：应用非甾体抗炎药、改变病情抗风湿药，必要时应用小剂量糖皮质激素； （3）对症治疗：保持口腔清洁等治疗。4、患者，女，28岁，近6月出现心悸、怕热多汗，食欲亢进，消瘦无力，体重减轻，来院就诊。体格检查：T37 ，P104次/分，R20次/分，BP136/75mmHg，皮肤温暖潮湿，眼球突出，睑裂增宽，双侧甲状腺度肿大、无结节、压痛。心率104次/分，律齐。肺腹无阳性体征。双手平举细震颤阳性。 辅助检查：T3、T4水平升高，TSH低。 分析步骤 1诊断与诊断依据 初步印象是 Graves病 诊断依据： （1）症状：心悸、怕热多汗、食欲亢进，消瘦无力，体重减轻等甲状腺毒症表现。 （2）甲状腺弥漫性对称性肿大。 （3）突眼。 （4）T3和T4升高、TSH低。 2进一步检查 （1）甲状腺摄131I率。 （2）血常规、肝功。 （3）心电图。3治疗原则 （1）一般治疗：忌碘饮食，注意休息。 （2）抗甲状腺药物治疗：甲巯咪唑丙基硫氧嘧啶（3）也可考虑行放射性碘治疗。5、女性，32岁。已婚。颜面红斑伴水肿2个月，间断发热、咳嗽、咳痰1月。既往史：（-）。查体：体温38.6,血压155/96mmHg，颜面可见对称性蝶形红斑，不累及鼻唇沟，眼睑水肿，双肺呼吸音粗，双肺底均可闻及细小湿啰音，心率92次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢度可凹性水肿。辅助检查：血沉65mm/h；血常规：白细胞2.3109/L，血红蛋白53g/L，血小板63109/L；尿常规：蛋白+；血浆白蛋白 24 g/L；腹部B超及胸部B超示：腹腔积液及胸腔积液。抗核抗体1：640均质型 根据以上资料，该患者初步诊断及诊断依据是什么？需要与哪些疾病相鉴别？需进一步行哪些检查？治疗原则有哪些？ 分析步骤 1、诊断及诊断依据 （1）本病例初步印象 系统性红斑狼疮(重型) 肺部感染？ （2）诊断依据 1）女性，32岁； 2）病史2月； 3）有颜面蝶形红斑； 4）有肾脏病变，尿蛋白4+； 5）有血液系统受累，白细胞下降、贫血、血小板减少； 6）有多浆膜腔积液； 7）有咳嗽、咳痰症状，双肺呼吸音粗，双肺底均可闻及细小湿啰音； 根据1997年美国风湿病学会诊断分类标准，该患者符合11条中的4条，诊断系统性红斑狼疮成立，肺部感染可能。 2、进一步检查 （1）一般项目：血、尿、便常规；24h尿蛋白定量；补体C3、C4、肝功、肾功、血脂系列、胸片