大连经济技术开发区城镇职工医疗保险试行办法.doc

大连经济技术开发区城镇职工医疗保险试行办法-2006-07-20 第一章 总则第一条为了保障城镇职工的医疗需求，建立城镇职工医疗保险制度，完善社会保障体系，根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号）及大连市有关规定，结合大连经济技术开发区（以下简称开发区）实际，制定本办法。第二条城镇职工医疗保险实行社会统筹，医疗保险水平与开发区经济发展水平相适应，并逐步过渡到社会统筹与个人帐户相结合的医疗保险办法。第三条本办法适用于开发区行政区域内的城镇所有企业（国有企业、城镇集体企业、股份制企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业）、社会团体、民办非企业单位（以下统称单位）及其职工（不含外商投资企业外方员工），以及退休人员。已参加开发区职工养老保险的城镇个体工商户及其从业人员、自由职业者及失业人员（以下统称个体劳动者）可自愿参加医疗保险。开发区机关和事业单位职工以及退休人员医疗保险办法，由开发区劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。第四条开发区城镇职工医疗保险实行独立统筹。第五条开发区劳动保障行政部门在开发区管委会领导下，负责全区城镇职工医疗保险管理与监督检查工作。其所属的开发区医疗保险管理中心（以下简称医保经办机构），具体经办开发区城镇职工医疗保险业务工作。财政、卫生、药品监督管理等部门，应按各自职责范围配合劳动保障行政部门共同做好城镇职工医疗保险工作。第二章 医疗保险费征缴第六条医疗保险费按照“以收定支、收支平衡”的原则征集。根据本统筹区域医疗保险基金运营情况，报经开发区管委会批准，缴费率随着经济发展可作适当调整。第七条单位和个人按下列规定缴纳医疗保险费：单位按上月在职职工工资总额的3.5%缴纳医疗保险费。单位职工月人均缴费工资低于开发区上年度月社会平均工资60%的，按60%缴纳。无法确定工资总额的单位，以开发区上年度月社会平均工资乘以职工人数为基数缴纳。职工按每人每月2元缴纳高额补充医疗保险费，高额补充医疗保险费在每月缴纳医疗保险费时一并缴纳。已参加开发区职工养老保险的城镇个体工商户及其从业人员、自由职业者及失业人员，按开发区上年度月社会平均工资的3.5%缴纳医疗保险费，同时缴纳高额补充医疗保险费。第八条医疗保险费采用预缴办法，当月缴费，次月享受。用人单位和个体劳动者必须连续并足额缴纳医疗保险费，未按规定缴纳的，从未缴纳月份的次月起，停止享受医疗保险待遇。医疗保险费和高额补充医疗保险费由社保经办机构按月征收，统一管理。用人单位应及时足额缴纳医疗保险费和高额补充医疗保险费。逾期不缴或少缴的，除补缴应缴金额外，从次月1日起，按日加收应缴纳金额2的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。个人中断缴费后重新缴费的，必须连续足额缴纳医疗保险费满6个月后，方可重新享受医疗保险和高额补充医疗保险费待遇。医疗保险费不得减免，不计征税费。第九条用人单位应当在本规定施行之日起30 日内，到医保经办机构办理医疗保险申报手续。新建单位应当在办理社会保险登记之日起30日内到医保经办机构办理医疗保险申报手续，用人单位招用人员，应当在招用后的30日内，到医保经办机构为所招用的人员办理医疗保险手续。单位合并、分立、转让、终止时必须在批准之日起10日内，向医疗经办机构办理变更手续，清偿欠缴的医疗保险费，企业依法破产时，按法定程序清偿职工工资、福利费用时，应优先清偿欠缴的职工医疗保险费。第十条职工与用人单位解除劳动合同后自谋职业的，在继续参加养老保险的同时，可由个人缴费参加医疗保险，按开发区上年度月社会平均工资的3.5%缴纳医疗保险费。同时缴纳高额补充医疗保险费。第十一条退休的人员不缴纳医疗保险费。需按每人每月2元缴纳高额补充医疗保险费。第十二条单位缴费的列支渠道：列“应付福利费”支出。第三章 医疗保险基金的建立：第十三条医疗保险基金的来源：（一）单位缴纳的医疗保险费；（二）基金的利息收入和增值收入；（三）按规定收取的滞纳金；（四）财政补贴；（五）法律、法规规定的其他收入。第四章 医疗保险基金的管理第十四条医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，不得用于平衡财政预算。第十五条医保经办机构要建立健全医疗保险基金预、决算制度，财务会计制度和内部审计制度，做好医疗保险基金管理和支付工作，其事业经费列入财政预算。第十六条建立医疗保险基金监督机制，开发区医疗保险基金的筹集、管理和支出，应接受财政、审计部门的监督。设立由政府有关部门、工会、单位、医疗机构、专家和职工等代表参加的医疗保险基金监督组织，定期听取医疗保险基金收支，营运及管理情况汇报，并向社会公布。第五章 医疗保险基金的支付和结算第十七条统筹基金主要用于住院医疗费用和规定的其它费用。职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费，先由职工个人承担住院医疗费用起付标准。起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，职工个人承担一定比例。（一）起付标准按医疗等级分别为：三级医院（含所属专科医院）600元，二级医院（含专科医院）400元，一级医院（含治疗型家庭病床）300元。医疗机构等级以市以上卫生部门认定为准。（二）起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，主要由统筹基金支付，个人也应承担一定的费用。个人负担的比例：按照三级医院（含所属专科医院）、二级医院（含专科医院）、一级医院，分别为15%、12%、10%；退休人员减半。医疗保险统筹基金在一个年度内支付给职工和退休人员的医疗费用最高限额为一年度开发区职工平均工资的4倍左右，具体数额由开发区管委会公布。在上年职工社会平均工资4倍以上至20万元以下（含20万元）部分，由高额补充医疗保险支付90%，参保人员承担10%。第十八条恶性肿瘤、组织器官移植等特殊病种的部分门诊项目医疗费用可列入统筹基金支付范围，特殊病种门诊就医的具体管理办法由劳动行政部门会同有关部门另行制定。第十九条特殊情况按下列办法处理：（一）精神病患者住院不设起付标准，住院医疗费个人负担10%；退休人员减半。（二）重症尿毒症患者门诊透析治疗，个人负担10%，退休人员减半。住院期间透析治疗，按住院治疗有关规定执行。（三）转诊异地住院治疗，起付标准为1000元。起付标准以上医疗费个人负担20%；退休人员15%。（四）异地探亲、婚丧假等，因急诊住院发生的医疗费按转诊异地住院治疗标准支付，单位持有关诊疗凭证到医保经办机构报销。第二十条驻外地工作一年以上的职工（不含成建制外设机构），住院医疗费按开发区医疗保险有关规定标准执行。304退体人员异地定居或临时异地居住的，住院医疗费按开发区医疗保险规定标准，持有关凭证报销。第二十一条职工和退休人员住院费用的结算，坚持总量控制、项目结算、定额管理、年终平衡的原则。定点医疗机构对职工退休人员自住院之日起的一切费用，均应填写费用分类清单，由患者本人或亲属（授权或指定）签名后，全部按项目结算。未经患者本人或亲属签名的医疗费用，统筹基金不予支付，患者也有权拒负个人负担部分。第二十二条医保经办机构对住院医疗费用经审核符合规定的，按期向医疗机构拨付；发生异议的，可暂缓拨付，但最长不得超过30天。第二十三条医保经办机构应向定点医疗机构拨付周转金，具体办法和数额由双方约定。第六章 医疗服务管理第二十四条医疗保险实行定点医疗机构管理，并实行年度审核制度，审核合格者，给予保留定点资格；审核不合格者，取消其定点资格。医保经办机构应与取得定点资格的医疗机构签订定点协议，并严格履行。第二十五条医保经办机构应建立并完善计算机信息系统管理和医疗档案，加强跟踪服务管理，并做好统计上报工作。第二十六条定点医疗机构必须成立医疗保险管理科或办公室，并制订本单位具体管理制度。第二十七条定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，严禁滥开药，开大处方，滥用大型医疗设备检查，不得放宽出入院标准，分解住院人次。第二十八条职工和退休人员因病确须转往外地住院治疗的，须由开发区职工医疗保险最高等级的医疗机构提出转院申请，经医保经办机构审核同意，开发区劳动保障行政部门核准。未经医保经办机构审核同意，劳动保障行政部门核准的，不予支付医疗保险基金。统筹区域内转诊住院治疗，要严格遵守转诊制度。第二十九条职工和退休人员办理治疗型家庭病床，由经治医生提出建床申请，定点医疗机构医保科（办）审批后，报医保经办机构备案。治疗型家庭病床每次建床时间为2个月，特殊情况不得超过3个月。癌症晚期、糖尿病并发症、心脑血管疾病并发症、慢性肺心病等可建立治疗型家庭病床。其医疗费按住院医疗费相同办法列入统筹基金支付范围，具体管理办法另行制定。第七章罚则第三十条违反本办法由劳动保障行政部门或其委托的医保经办机构按下列规定予以处罚：（一）职工和退休人员将本人医疗保险凭证转借给他人住院，或私自涂改医药费收据、处方的，给予批评教育；造成基金损失的，除追回损失外，处以100元以上500元以下罚款。（二）定点医疗机构不执行医疗保险有关规定，医保经办机构除拒付发生的医疗费用外，处1000元以上5000元以下的罚款；造成基金损失的，除追回损失、取消其定点资格外，处5000元以上10000元以下的罚款；对直接负责的主管人员和直接责任人由有关部门追究行政责任。（三）医务人员违反医疗保险用药规定，开假处方、大处方以及从患者名下开取药品或检查治疗的，给予批评教育，追回损失，并告之卫生行政部门按医师法规定予以处理。（四）单位不如实申报和不足额缴纳医疗保险费的，按照国务院社会保险费征缴暂行条例和国家有关规定予以处罚。第三十一条实施行政处罚，应依照中华人民共和国行政处罚法的规定执行，罚款应使用财政部门统一制发的票据，并全部上缴财政。当事人对行政处罚不服的，可依法申请行政复议或提起诉讼。逾期不申请复议或不起诉又不执行处罚决定的，由做出处罚的机关申请人民法院强制执行。第三十二条医保经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊的，由上级主管部门给予批评教育和行政处分；构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。第八章 附则第三十三条自本办法施行到建立医疗保险个人帐户的过度时期，职工门诊医疗费仍按国家有关规定应由职工所在单位按原资金渠道负责解决。第三十四条企业退休人员门诊医疗采用门诊医疗费补助的办法，补助标准另行规定。第三十五条离休人员医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。医疗费支付确有困难的，由管委会帮助解决。离休人员的医疗管理，由老干部管理部门协调。二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付不足部分，由管委会帮助解决。二等乙