闭合性腹外伤.doc

腹部闭合性损伤致结肠损伤诊治体会时间：2011-11-06 来源：河北医药 作者：作者：苏宏 马建亭 【关键词】结肠损伤国内有报道84%的结肠损伤为腹部闭合性损伤造成1。由于结肠独特的解剖和生理特点, 其损伤早期确诊及损伤后的处理均更为困难和复杂,并发症和病死率也较高2。对腹部闭合性结肠损伤能早期确诊， -【关键词】 结肠损伤国内有报道84%的结肠损伤为腹部闭合性损伤造成1。由于结肠独特的解剖和生理特点, 其损伤早期确诊及损伤后的处理均更为困难和复杂,并发症和病死率也较高2。对腹部闭合性结肠损伤能早期确诊，我院2001至2007年收治结肠损伤22例,诊治体会报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组男17例, 女5例；年龄2665岁, 平均年龄46岁。车祸伤15例,足踢伤3例, 挤压伤4例。损伤部位在回盲部4例，升结肠4例, 横结肠2例, 降结肠1 例,乙状结肠11例；其中腹膜后损伤3例。损伤程度按Flint法分级3:级6例, 级12例, 级4例。腹腔污染程度按Sakaki分度3:轻度8例,中度11例,重度3例。腹部单纯结肠损伤12例，合并小肠损伤6例、脾脏损伤2例、肝脏损伤2例；腹膜后血肿5 例；合并四肢骨折4例，骨盆骨折2例；合并休克6例。术前确诊8例,手术探查确诊14例。伤后12 h内决定手术者16例，其中单纯结肠损伤者6例，超过48 h者2例。1.2 辅助检查 全组病例行腹穿22例, 阳性12例，其中抽出粪性液8例。行腹部X线平片16例,有膈下游离气体表现2 例，肠管液气平表现8例。行腹部CT检查12例，有腹腔积液表现6例，腹膜后水肿表现3例。2 治疗及结果2.1 治疗方法 全组行一期手术12例, 其中按Flint法级6例行缝合修补术；级中无其他重要脏器严重损伤且损伤短于12 h,无严重的腹腔内污染的6例行结肠部分切除吻合术；其余级行损伤结肠部分切除吻合后外置术6例，结肠损伤部位提出腹壁双腔造瘘术4例。2.2 结果 住院时间1038 d,平均16 d。一期手术12例术后发生腹腔脓肿1例,吻合口瘘1例，切口裂开1例；结肠部分切除吻合后外置6例术后1例改为造瘘，5例710 d后在局部麻醉下外置部分还纳腹腔，并发腹腔脓肿1例；造瘘4例术后并发腹腔脓肿1例，切口裂开2例。并发腹腔脓肿者经引流治愈，切口裂开者1014 d后再次缝合。4例造瘘患者3个月后行二期手术获得治愈。死亡1例，为合并四肢骨折，住院2d后出现高热，发现腹部体征，腹穿抽出粪性液而手术。本组22例中术后出现糖尿病5例。3 讨论3.1 诊断体会 腹部闭合性结肠损伤主要表现为挫伤和破裂伤4。结肠壁可因挫伤致不明显破裂而不立即出现腹膜炎的表现；明显破裂的伤口, 有时因粪块的填塞而掩盖病情发展；粪性腹膜炎因化学性刺激小，可不典型；升结肠与降结肠均为腹膜间器官, 腹膜外的结肠损伤表现更为隐匿,本组3例腹膜外的结肠损伤受伤早期均未确诊，病情加重后表现为爆发性腹膜后间隙感染，CT检查提示腹膜后水肿。所以结肠损伤的临床表现往往与损伤的部位、程度、伤后时间、致伤物不同及有无合并伤等因素相关,有明确的时限性,大部分结肠损伤由于早期临床表现较轻或被其他合并伤所掩盖，造成早期漏诊和误诊。综合国内报道, 结肠损伤误诊率高达21%37.5%5。 本组中8例因腹穿抽出粪性液而术前确诊为结肠破裂，其余为腹腔探查确诊，具体表现为10例合并小肠破裂或肝脾破裂者反而能得到早期手术，单纯结肠破裂者则更易延误诊治，12例单纯结肠损伤中6例大于伤后12h才决定手术，2例虽术前确诊，但确诊时间均超过48 h。如何在结肠损伤的早期,甚至在没有出现腹腔污染之前能正确诊断, 对临床医师是个挑战。我们体会出现以下情况时应高度警惕结肠损伤：(1)腹部受创部位、力度、角度可能伤及结肠；(2)合并骨盆骨折错位处可能伤及结肠；(3)患者有肛门坠胀感及频繁便意；(4)直肠指诊染血或有直肠前壁膨隆及触痛；(5)CT检查提示腹膜后水肿；(6)腹部体征有轻微缓解加重的过程。 对疑有结肠损伤者, 应适当放宽手术探查指征，用腹腔镜检查存在盲区,阳性率在80%左右，应用于医源性结肠损伤效果更佳，但若患者生命体征不稳定，则应用受到限制6，而开腹探查时亦应认真仔细，严防漏诊。本组有2例探查后确诊小肠破裂并处理完毕行腹腔冲洗时发现粪性冲洗液而再次检查结肠时发现；1例升结肠后壁损伤因CT检查提示腹膜后水肿而探查，因炎症组织水肿裂口经结肠内注入美蓝液后才发现，从而避免了严重情况的出现。3.2 结肠损伤的手术处理 我科认为对结肠损伤的术式选择,应正确掌握适应证, 在严格选择病例的前提下,应采用一期手术处理或处理后外置待安全后还纳的方法，以减少患者的痛苦及造瘘后带来护理的不便7。 Baker 报告8结肠损伤的部位即不管是左半结肠还是右半结肠损伤均不影响选择术式。有结果表明结肠穿透伤患者伤后的延时手术时间即使12 h也不是手术的禁忌证,并且一期缝合组的手术时间及住院时间均较造口组短9。Ravo等10对64 只犬的随机前瞻性研究发现,腹膜炎组与无腹膜炎组的结肠吻合口瘘的发生率比较,差异并无显著性意义。 在本组22 例中我们对Flint分级级患者均行一期修补术,对Flint分级级患者中不超过12 h且无严重的腹腔内污染者行一期部分结肠切除吻合术，术后并发症没有显著增加。对于高龄患者或合并其他内科疾患、受伤时间超12 h、腹腔污染严重、合并内脏严重损伤或重度休克者，我科采用结肠损伤部位提出腹壁双腔造瘘术，以节省手术时间，尽力挽救患者生命。而对于两者间Flint分级级患者，采用结肠部分切除吻合后外置的方法是不错的选择，既较安全，又缩短了住院时间。值得注意的是不能片面追求一期手术率，本组一期手术并发吻合口瘘的1例术中见吻合口血运稍差，若当时行外置则可避免此例发生。 术中无菌操作，吻合前的肠道灌洗，吻合的正确操作，彻底的腹腔冲洗，可靠的引流放置，是减少并发症和病死率的基本技术保证，这里我们不多做叙述。在吻合口上涂盖生物蛋白胶可考虑作为防止瘘发生的方法而采用。3.3 围手术期处理原则 应用足量有效抗生素十分重要,早期应用对革兰阴性菌及厌氧菌的大剂量有效广谱抗生素,可减少了切口及腹腔感染。创伤使机体处于应激状态,导致机体的高代谢状态,结肠损伤术后需禁食，故早期静脉营养支持是必不可少的，TPN 是创伤患者重要有效的治疗措施10。 本组中术后出现糖尿病5例，年龄4065岁，均无糖尿病史，其中3例并发腹腔脓肿，2例出院时仍需降糖治疗。具体发生机制尚需探讨，可能为创伤、感染等应激造成胰岛素分泌相对不足所致。糖尿病会造成感染加重、组织生长缓慢，故应对血糖进行监控，及时纠正糖尿病。【参考文献】 1 陈福真,吴肇光.结肠、直肠损伤.见石美鑫主编.实用外科学.第2版.北京：人民卫生出版社,2002.701703.2 韩炳熙.结肠损伤的术式选择.河北医药，1989，11：105106.3 Flint LM, Vitale GC, Richardson JD, et al.The injured colon:relationships of management to complications.Ann Surg,1981,193:619.4 陈正荣，张宇，张小明.闭合性腰部损伤的早期诊断.河北医药，2007，29：244.5 Sakaki CS, Allaben RD, Golwala R, et al. Primary repair of coloninjuries : a prospective randomized study. J Trauma,1995,39:895900.6 蔺锡侯,刘建龙.重视结肠损伤.中国普通外科杂志，2002，11：705706.7 胡智明,邹寿椿,邱华森,等.腹腔镜在外科急腹症诊治中的应用.中华急诊医学杂志, 2002,11:105107.8 Baker LW. Colon wound management and prograde colonic lavage in large bowel trauma.Br J Surg,1990,77:872874.9 詹文华,何裕隆.结直肠损伤的手术方式选择.临床外科杂志,2003,7:203.10 Ravo B, Metwally N, Castera P, et al. The importance of intraluminal anastomotic fecalcontact and peritonitis in colonic anastomotic leakages. An experiental study. Dis Colon Return, 1988, 31 :868871.闭合性腹部损伤 【概述】 腹部、下背部或下胸部遭受钝性打击后，腹壁无创口，但可能有腹部严重内脏损伤或仅是腹壁损伤，其关键是鉴别有无内脏伤。闭合伤的伤因有：钝性暴力：如撞击、挤压。常见有汽车撞伤、压伤、房屋或工事倒塌、拳击、足踢、棍击等。高处坠落突然减速。【诊断要点】 分型分期 一、闭合性腹部伤的分类(一)单纯腹壁伤无腹内脏器伤，可出现皮下淤血，可吸收自愈。严重者腹直肌断裂。主诉有腹部伤处疼痛、压痛，但无恶心、呕吐，无腹肌紧张，仅腹壁压痛，全身情况较好，生命体征无变化，腹腔穿刺阴性，B超无腹内积液及实质性脏器损伤。治疗：一般均用非手术治疗。腹直肌断裂者可手术切开腹直肌前鞘，清除血肿，结扎出血血管，缝合腹直肌，再逐层缝合。(二)腹内脏器伤有腹部内脏伤就是一种严重创伤，腹部内脏损伤器官越多越重。实质性器官伤和血管伤又比空腔脏器伤重，失血量大，病情变化越快，在处理腹部伤时，最主要的是判断有无内脏损伤。因此，应及时、细致、认真地判断每一个伤员的病情，以争取早期确诊，正确处理。1治疗原则(l)首先应确诊患者有无内脏伤。(2)有内脏伤应争取尽快手术。(3)休克严重者，边抗休克边手术治疗。2手术适应证(1)腹腔诊断性穿刺或灌洗阳性者。(2)腹部X线摄片膈下有游离气体或肾周围、腰大肌周围有积气，虽然腹腔穿刺阴性，但结合病史、体检疑有腹膜后十二指肠、升结肠或降结肠破裂者。(3)腹膜刺激征明显，疑有腹部内脏伤者。(4)创伤后出血性休克，其他部位创伤不重，而疑为腹内损伤者。【治疗概述】 二、腹部各不同脏器伤的治疗(一)胃的闭合性损伤胃在进食后充满，所占腹部面积较大，容易发生损伤，但胃空虚时，因胃壁厚，可活动，不易受伤，因此，仅占闭合性腹内脏器伤的2左右。伤后常有呕血。分级:1胃挫伤(血肿)。2撕裂伤(1)胃壁撕裂(非全层)。(2)胃壁全层撕裂(穿孔)。(3)胃大块毁损(撕脱、复杂性、破裂、组织丢失)。治疗:胃壁挫伤(血肿)多为腹内多脏器伤手术中发现，可不作处理，待自行吸收全愈。非全层撕裂可缝合浆肌层，勿切开黏膜。1胃破裂修补术胃壁小破损可在胃破裂处清创、止血后缝合修补胃破裂口。第一层用肠线作全层连续缝合，第二层用丝线作浆肌层伦勃间断缝合。2胃部分切除术一般极少需要做此手术。仅在胃窦近幽门环完全性横断、多发性全层局部12毁损，缝合后恐血循不良或狭窄者方考虑做此手术，一般胃切除术仅占胃创伤手术的3%5。分级:1挫伤(血肿)十二指肠壁内血肿伴梗阻。2撕裂伤(1)未穿孔(非全层或浆膜撕裂)。(2)穿孔(全层，但未完全横断)累及胰头、胰管或壶腹部。(3)大块毁损(撕脱、复杂性、破裂、组织丢失、明显肠液污染)。(二)十二指肠闭合性损伤十二指肠分球部、降部、横部、升部。除十二指肠球下部及降部伤的前外侧有腹膜遮盖外，其余部分均位于腹膜后。整个十二指肠呈“C”形弯曲并包绕胰腺头部，其后有腰背肌，周围与胆总管、胰腺、胃、肝脏相连，一般不易损伤。一旦损伤常伴有周围内脏伤。十二指肠每天约有10L的体液通过，因此伤后有大量的肠液、胆汁、胃液、胰液流入腹腔或腹膜后，刺激腹膜及腹膜后间隙组织。十二指肠闭合性伤约占腹部内脏伤的2左右。治疗:1十二指肠壁内血肿并发部分或完全性梗阻如无腹内其他脏器伤，可先用支持疗法。置胃管行胃肠减压，维持水、电解质平衡及营养，给抗生素以预防感染，大多数血肿可以吸收、机化，使梗阻逐渐自愈。若两周以上仍不吸收可考虑手术治疗。Moore(1982)将十二指肠血肿的治疗归纳为五类：观察；剖腹探查，证实血肿后，局部不采取手术；手术切开浆膜后，清除壁内血肿后缝合止血；胃空肠吻合，绕过血肿。2手术治疗剖腹探查中见十二指肠周围腹膜后血肿，腹膜后十二指肠侧缘有空气并有捻发音时，应切开后腹膜检查十二指肠。Cohn认为，如果见到以下现象：十二指肠附近的血肿、腹膜抬高、玻璃样肿胀；升结肠、横结肠和结肠系膜淤斑、脂肪坏死；胰头部血肿蔓延到横结肠根部；腹膜后脂肪坏死或腹膜后组织变色(胆汁样液体变黄绿色，出血变暗黑色，化脓性感染变灰白色)；同时又有十二指肠挫伤，则需做Kocher切口，切开后腹膜，广泛游离十二指肠及胰头部，可以发现十二指肠伤口。应根据十二指肠受伤肠段，伤口大小，有无离断，胰头部有无合并伤，合并伤严重程度，决定处理方式。术式有：(1)十二指肠穿孔缝合：穿孔小，缝合后不致引起狭窄、梗阻者，可在适当游离后，将穿孔用丝线行横向双层间断缝合修补，必要时经胃插入乳胶导管至十二指肠做胃肠减压，多数均可用此法治愈。(2)十二指空肠吻合术：十二指肠完全横断、部分横断或穿孔大，缝合会导致狭窄者，可局部清创后做对端或侧侧吻合，对端吻合前必须充分游离十二指肠，以免吻合后张力过大、崩裂致十二指肠破裂形成高位肠瘘，侧侧吻合口要够大，以免发生狭窄梗阻。(3)Roux-en-Y或Berne“憩室化”手术：严重十二指肠伤，缺损大，不能做对端吻合者可行空肠十二指肠吻合术。将空肠在距屈氏韧带20cm处切断，上提后与十二指肠行Roux-en-Y端侧吻合术或侧侧吻合术。亦可做Berne“憩室化”手术：切除胃窦，缝合十二指肠伤口，胃空肠毕氏式吻合，十二指肠造口减压。必要时加做胆总管切除，“T”形管减压，空肠造口减压并给予营养支持。此种手术多用于合并胰头部损伤和十二指肠严重损伤者。(4)改进的“憩室化”手术：鉴于“憩室化”手术不符合生理，要切除一部分无外伤的正常胃窦，故改为十二指肠修补，在胃大弯侧胃窦切开约7cm，止血，在幽门环处用丝线缝合封闭胃黏膜，在屈氏韧带下约15cm处做空肠胃窦吻合术，再加做空肠空肠侧侧吻合术，此手术既保留了胃窦，又可缩短手术时间。(5)幽门管黏膜暂时性缝闭术：即上述改进的“憩室化”手术的改进。鉴于胃空肠吻合术不符合生理，影响生活质量，近年有主张暂时缝闭幽门管黏膜后，不做胃空肠吻合术，仅通过胃前壁切开后，幽门环部黏膜用肠线做荷包式缝合暂时封闭。一般三周左右缝线可吸收再通，三周内用胃管胃肠减压。此手术优点是手术时间短、操作简便、合乎生理、无后遗症。但胃管留置时间长，禁食时间长，故最好做一胃造口减压。(6)Whipple手术(胰十二指肠切除术)：主要用于严重十二指肠与胰腺毁损伤者。要重建胃、胆道、肠道。此法死亡率较高，极少应用。十二指肠修复后，为防裂漏，腹腔内可置烟卷引流或双套管引流，可放在损伤处附近但不要直接压住缝合处，如缝合处裂漏后也可成局限性外漏。十二指肠伤手术方式甚多，但大多数穿破伤可用穿孔缝合治愈，既要防止不必要的复杂手术，又要防止简单缝合后并发十二指肠瘘或狭窄梗阻。(三)闭合性小肠(空回肠)及系膜损伤小肠全长约56m，位居腹腔、盆腔内，所占面积较大，腹前壁又无坚固组织保护，无论撞击、挤压均易受伤。闭合伤(钝性伤)，前面外来暴力将小肠挤压于腹壁与腰椎椎体之间，小肠内容物向上下急剧移动，上至屈氏韧带、下到回盲瓣处阻力，即成一闭撑型高压，故穿孔多在小肠上下端的70cm以内。另外腹部侧方推挤暴力也可产生一种剪力、牵拉力撞击腹部引起小肠破裂。小肠伤可发生血肿、穿孔、破裂、部分离断与完全离断，暴力极大的钝性伤可将小肠挤压成数段断裂。高速枪弹伤可导致小肠多发性穿孔。穿孔与破裂后，肠内容物溢入腹腔引起弥漫性腹膜炎。肠系膜血管伤可引起肠系膜血肿或腹内大出血、休克。小肠损伤占腹部闭合性内脏伤的30以上。分级:1小肠挫伤(血肿)。2小肠撕裂(1)未穿孔(非全层)；(2)穿孔(全层，但未完全横断)；(3)大块毁损(撕裂、复杂性、破裂、组织丢失)。治疗:1禁食伤后应予以禁食，并置胃管作胃肠减压。2补充液体伴有休克的肠系膜断裂伤应输入全血。3手术应行做剖腹探查术。术中仔细对全部肠管系统和其系膜血管进行探查，对散在弹片伤，应注意不要遗漏隐蔽在小肠系膜缘的小穿孔，在腹部多器官伤时也不应仅处理严重的其他器官伤而遗漏对小肠的系统探查。小肠穿孔处理不及时，会因急性弥漫性腹膜炎而导致中毒性休克。小肠伤手术后易并发腹内残余脓肿(盆腔、膈下、肠间脓肿)、肠粘连、切口感染、切口疝等并发症。(1)处理原则：缝合修补、切除吻合术。(2)方法缝合：对单个小穿孔做荷包缝合或连续缝合修补，外层加伦勃间断缝合。多用于平时闭合伤肠穿孔。清创、缝合：部分离断或完全离断、巨大穿孔者，将伤口边缘清创，用细丝线或肠线连续或间断全层缝合，浆肌层用细丝线作伦勃缝合。小肠部分切除及吻合适应证：小肠短距离多个穿孔，分别缝合会发生狭窄、梗阻者小肠系膜血肿和小肠系膜血管栓塞、断裂，影响支配区域小肠血运者；小肠某段广泛挫伤，血循环不良，保留会发生穿孔、坏死者。小肠切除范围应尽可能靠近伤部，以保留更多小肠组织，降低术后并发症及再次手术率。小肠剩余不足100cm即成短肠综合征。(四)结肠闭合性损伤结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，在成人平均长约l.5m；其直径盲肠约7.5cm，其后逐渐变细，至乙状结肠末端约25cm，盲肠与回肠交界处有回盲瓣；升结肠、降结肠的后面位于腹膜外，较固定，盲肠、横结肠、乙状结肠位于腹腔内，有较长的系膜，活动度大；结肠壁薄，血运不如小肠，结肠内粪便细菌密集，结肠穿孔、破裂后粪便溢入腹腔或腹膜后，发生粪性腹膜炎或腹膜后蜂窝织炎，死亡率均较高。分级:1结肠挫伤(血肿)。2结肠撕裂伤(1)未穿孔(全层或浆膜撕裂)；(2)穿孔(全层，但未完全横断)；(3)大块毁损(撕脱、复杂性、破裂、组织缺失、明显粪便污染)。治疗:1治疗原则由于手术技术的进步以及抗生素的广泛应用，现在大多数医院单对纯结肠损伤主张采用一期缝合，只有在病人全身情况不好，腹部多脏器伤或全身多发性损伤时，才需分二期手术，第一期采用结肠外置术。待病人全身情况好转后，再做二期手术(外置结肠还纳术)。2方法(1)一期缝(吻)合术：与小肠伤处理基本相同。(2)分期手术损伤结肠外置术：对游离于腹腔内的横结肠或乙状结肠破裂伤，在探查后另做切口，将损伤肠段提于腹壁外，在系膜血管弓下戳孔，用肠线玻璃管做支撑，将其固定于腹壁外，缝合原探查切口，手术即可完成，此手术简便。结肠一期缝合加近端造口术：对固定于腹后侧壁的升、降结肠等损伤，术中必须切开侧腹壁，探查结肠前后壁之后，缝合破裂肠襻，再取其近端游离肠襻做造口术。降结肠伤在横结肠上造口，升结肠伤在末端回肠造口，以便粪流改道，使缝合的伤口得到完全愈合。Hartmann手术：即将结肠损伤肠段切断，近端另做切口处缝于腹壁上，远端缝合放于腹腔内。双筒状造口术：损伤肠段切断后，近远端置于同一部位处。(3)结肠伤口缝合外置术：即将损伤结肠缝合后，将该段肠襻置于腹壁外，术后可从腹壁外观察到伤口愈合情况。如已愈合，即可将其放回腹腔，如不愈合，在腹壁外将原缝合线拆去，使粪便流出，变成肠襻式造口。(五)肛门直肠闭合性损伤直肠位于盆腔内，在有直肠损伤时，大多合并有骨盆骨折及膀胱或尿道损伤。直肠长约12.15cm，肛管约3cm。直肠上段损伤，肠内粪便溢(流)入腹腔，常有弥漫性腹膜炎。伤后有腹痛、便血或肛门指检有血迹，从外伤病史多可确诊。治疗:1抗休克如因合并伤、骨盆骨折有失血性休克，首先应建立静脉通道以抗休克。2剖腹探查术无论伤及高低位直肠，均应剖腹探查，不仅可处理直肠伤，也可处理合并伤。腹膜外直肠伤或腹膜反折以上直肠伤，都要切开腹膜反折，游离直肠，仔细检查伤口，做伤部清创，横向缝合直肠伤口，加做乙状结肠造口，使粪流改道，腹腔内充分冲洗后置双套管引流，待二期做人工肛门还纳术。再在直肠后骶骨前做弧形切口，钝性分离至提肛肌，置烟卷引流或双套管引流于直肠后骶骨前间隙。肛门、肛管伤：肛门损伤尽可能保存组织，做一期修复，防止畸形愈合。肛门括约肌损伤：除一处断裂外，均应缝合，为预防肛门狭窄，不可切除括约肌，术毕伤处置引流条，常规做乙状结肠造口。(六)肝脏闭合性损伤肝脏是腹腔内最大的实质性器官，肝内含有肝动静脉、门静脉、胆管。肝组织血流供应丰富，肝质地柔软而脆弱，钝性暴力打击容易破裂，肝外伤约占闭合性腹内脏器伤的20左右。伤后主要表现为肝实质及肝内血管伤所引起的大出血、休克和肝内胆管伤所引起的胆汁性腹膜炎。分级:肝外伤分类、分级方法较多，美国创伤学会(AAST)的分级方法可以作为选择治疗方法、评定疗效的依据。共分六级。级：肝内血肿：位于肝包膜下，不扩展，面积肝区10。肝撕裂伤：肝包膜撕裂，无进行性出血，肝实质损伤深度10cm。级：肝内血肿：位于肝包膜下，不扩展，面积在包膜下10%5 0，或肝实质损伤深度2cm。肝撕裂伤：肝包膜撕裂，有活动性出血，肝实质损伤深度l3cm，长度10cm。级：肝内血肿：位于肝包膜下，面积肝区50，扩展破裂，肝包膜下血肿和活动性出血，或肝实质内血肿直径2cm或扩展。肝撕裂伤；肝实质撕裂深度3cm。1非手术治疗大多认为应以分级及估计失血量作为非手术治疗的根据，一般认为适用于级的创伤，失血量估计在500ml以内，而血流动力学稳定者。血流动力学情况应靠临床观察判断，如血压、脉搏、神志和全身情况，而且需要反复多次观察。化验检查包括血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容。观察中还需注意是否合并腹内其他脏器伤，防止漏诊消化道穿孔。必要时要做多次CT检查以观察肝外伤愈合及腹内积血、渗漏胆汁等的情况。在非手术治疗观察期间如发现有腹部疼痛进行性加重，或持续的血流动力学不稳定，表现为腹膜炎体征，血压不稳、脉快，应立刻手术治疗。在临床观察、反复体检与CT扫描中，又以临床观察为主。CT扫描能比较准确地观察病情变化。级：肝内血肿：肝实质内血肿破裂及活动性出血。肝撕裂伤：肝实质破裂侵及肝叶25%50。级：肝撕裂伤：肝实质破裂侵及肝叶50。血管伤：合并有肝静脉伤，并累及肝后下腔静脉或主肝静脉。2手术治疗治疗原则为止血、清创、肝切除、缝合及引流。(1)切口：做右腹直肌切口或正中切口。(2)止血：开腹后如见裂伤创面出血多、渗血量大、快，可用指压法暂时阻断肝门，一般施术者左手拇指、示指自小网膜孔分别压住肝蒂即可止血，但此法不能持久，且妨碍手术者进行手术操作。也可采用乳胶管自小网膜孔穿入，分开肝胃韧带后穿出，以血管钳夹乳胶管可暂时阻断肝动脉、门静脉血流止血，止血后可进行肝创面清创，每隔20min松开止血乳胶管一次。级：血管伤，肝撕脱伤。级的失血量在500ml以内。级可少可多。治疗:应根据病人全身情况、肝外伤分级、有无合并伤及休克来决定治疗方法。(3)清创术：肝脏钝性伤、有肝组织粉碎、创缘不整齐、失活组织多，原则上应切除、清除已失活的肝组织碎片，修齐创缘，经创缘结扎、缝扎肝内断裂血管、胆管，清除血凝块；但应尽可能保留健康的肝组织，彻底止血。腹部钝性挫伤的肝部分毁损、离断，手术时可用手指分离至正常的肝实质，再将血管和胆管分出，仔细止血，结扎胆管断端，除去毁损肝脏，创面用大网膜覆盖后，用丝线将大网膜与肝创面边缘间断缝合。肝叶切除术可应用于以下情况：局限于肝脏一叶、一段、半肝的严重撕脱伤或毁损伤；肝叶、肝段的肝动脉、门静脉、胆管完全断裂。(4)缝合：清创、止血、肝内分支胆管结扎后，创面渗血用止血纱布压敷或大网膜覆盖后，用1号肠线或丝线作间断“8”字形缝合或交叉垂直褥式缝合，缝合时进针要深，不留残腔，可数针缝完后将两侧创缘对拢分别一一打结，可避免撕裂肝组织。(5)引流：在肝下间隙放置烟卷引流或双套管引流，术后持续吸引双套管，以免胆漏引起胆汁性腹膜炎。(七)脾脏闭合性损伤破裂脾脏位于腹腔外上、左季肋下后部，被肋弓遮盖，重150250g，长1112cm，质地柔软，血运丰富，有致密的被膜，轻度损伤可发生包膜下破裂，损伤较重可发生粉碎性破裂、腹内大量出血和失血性休克。因脾脏质脆、闭合伤脾破裂发生率占腹内脏器伤的40%45，居于腹内伤第一位。分类:1挫伤(血肿)(1)轻度：浅表，面积50，伤及实质但不扩展，直径2cm。(2)重度：包膜下，面积50或呈扩展性，伤及实质，直径2cm或呈扩展性。2撕裂伤(破裂伤)(1)轻度：浅表，单纯包膜撕裂，深度3cm，主要血管未受累。(2)中度：无脾门或脾段的破裂或毁损，深度3cm。(3)重度：脾段破裂，组织丢失，撕脱，呈星状。(4)大块毁损：伴脾门破裂，组织丢失，撕脱，星状破裂。治疗:1处理原则首先保生命，可采用非手术治疗或腹腔镜手术或脾切除术；其次是保脾，可采用腹腔镜手术、脾缝合修补术、脾动脉结扎术、部分脾切除术。不得已时可选用脾切除术或脾切除加脾部分移植术。2非手术治疗适用于暴力轻的轻度单纯脾损伤，不伴腹内空腔器官伤，补液后血流动力学稳定，血红蛋白正常或稍低，白细胞20109L，生命体征平稳者。留院卧床观察并持续胃肠减压，补充血容量，如有血压下降迅速开腹手术。3手术治疗(1)抗休克：脾破裂合并休克者，多为粉碎性破裂或断裂、毁损、撕脱、失血量大，应从上肢静脉紧急输液、输血以抗休克，恢复血容量。(2)腹腔镜手术：先探查有无破裂，如有腹内出血，吸出腹内积血和血凝块，冲洗脾脏裂口，根据损伤裂口大小、位置决定处理方法。对脾轻度裂伤，可用电凝止血，如电凝失败，可在腹腔镜直视下，用长穿刺针经皮穿刺至裂口处，注射ZT胶约3ml(3支)，一般多可止住出血。ZT胶为一种生物胶，遇水或人体组织液在数秒钟内即可固化成膜，对组织产生较大的胶接强度，无毒、无菌、无致敏致畸、致癌作用，能促进血液凝固。(3)开腹手术：适用于挫伤，中、重度撕裂伤，大块毁损。脾破裂缝合修补术适应证：轻度、浅表、单纯包膜撕裂，或深度3cm，主要血管未受累。方法：将脾脏周围韧带分离，游离脾至切口处，在充分显露下，用4号或1号丝线， 也可用2-0铬制肠线，行间断或褥式缝合数针止血，缝合完毕后，先不剪线，用热盐水纱布压塞数分钟，检查无针孔出血及裂口出血，再用大网膜覆盖裂口处，将缝线打结，剪线，至完全无出血时再回纳腹腔，脾裂伤下置烟卷引流，另戳口引出，以观察术后有无再出血。脾部分切除术适应证：仅限于脾段破裂、离断，另外大部完整无损的中重度脾破裂；或脾上、下极大块挫裂伤。方法：先行脾蒂压迫止血，将离断或破裂、挫裂处脾组织切除，修剪整齐，距切断处 1cm做单纯交锁褥式贯穿缝扎残端，加带蒂大网膜包裹脾残余部，至完全无出血再将残留部分脾脏放回原位，但如有出血不能止住，放回之前可加用脾动脉结扎术。脾切除十脾移植术适应证：脾脏大块毁损、撕脱、脾蒂断裂、星状破裂者；无腹内空腔器官合并伤，腹内无污染。方法：钳夹脾蒂，切除脾脏准备移植。将欲植脾用等渗盐水浸泡、清洗，剥去脾包膜，取约13的脾切成 2cm2cm2cm小方块漂洗干净后，将大网膜展平，切开左侧大网膜放入准备移植的脾小块，再反折缝合大网膜成一小囊袋，还纳大网膜于腹腔。术后1年、2年行同位素扫描以观察脾有无功能。脾切除术：适用于粉碎性脾破裂。(八)胰腺损伤胰腺在成人长1215cm，宽34cm，厚1.52.5cm，重66100g，横过第l2腰椎前方，位于腹后壁。胰腺闭合性损伤的发生机制是：钝挫力来自椎体的右方，挤压胰腺头部则可引起胰腺头部伤，常合并肝脏撕裂伤、胆总管撕脱和十二指肠破裂；来自中部的钝挫力，因胰腺在椎体前横过，常发生胰腺横断伤；挤压来自左方，则引起远端胰腺挫伤或撕裂伤，可合并脾破裂。发生率约占腹内脏器伤的2%4，伤后主要表现是出血及胰液性腹膜炎。分级:1挫伤(血肿)(1)轻度：浅表、胰腺管未受累。(2)重度：大面积、广泛、胰管受累。2撕裂伤(1)轻度：浅表、胰管未受累。(2)中度：主要血管或主胰管受累。(3)重度：多处受累，胰头受累。(4)大块毁损：撕脱、复杂性、破裂、星状、组织丢失。治疗:根据损伤分级、部位、范围、主胰管有无断裂，合并腹部其他内脏伤和全身多发伤以及全身情况决定。手术原则为：清创、止血、切除、改道及引流。1胰床引流术胰腺挫伤包膜下血肿或撕裂伤、胰管未受累应切开胰包膜，清除血肿；撕裂伤清创、缝扎止血后，用不吸收丝线做胰腺缝合，并用头旁剪小孔的乳胶管置小膜囊内引流，乳胶管尾端在腹壁另戳口穿出，缝合胃结肠韧带及腹壁切口。2胰腺远端切除及引流术适于胰腺体尾部严重挫伤、毁损以及横断伤。切除胰腺远端，近端止血，结扎主胰管，连续褥式缝合胰腺近断端；病人情况不佳者胰体尾同脾一齐切除术，手术较快，如病人情况好应保留脾脏。置一乳胶管引流管，自腹壁另戳口穿出。3胰腺空肠吻合术适于胰颈、体部横断伤。两断端清创、止血后，为保留更多胰腺功能，病人和技术条件许可者，尽可能不去除胰腺远端，将胰腺与空肠吻合。在离空肠约2025cm处切断空肠后，做胰腺空肠吻合术，吻合方法有：闭合近侧断端，Rou-en-Y引流远端；闭合远侧断端，Rou-en-Y引流近端；胰腺两端与空肠吻合。4胰腺对端吻合术此手术要点是胰管对位吻合、胰腺实质对端吻合及包膜吻合，两断端应游