青霉素过敏史患者的处理(by tata).doc

青霉素过敏史患者的处理迄今尚无公认的可代替青霉素治疗神经梅毒、先天性梅毒或孕妇梅毒患者的药物。在HIV感染患者也尽可能推荐适用青霉素治疗。美国成人中的310都有由体内IgE介导的对青霉素过敏的经历，比如风疹、血管性水肿或过敏性休克反应（如上呼吸道阻塞、支气管痉挛、低血压等）。对这些病人再次使用青霉素时可引起严重迅速的反应。因为过敏反应可能是致命的，应尽全力避免对有青霉素过敏史的病人使用青霉素，除非他们经过急性脱敏治疗消除了这种过敏反应的敏感性。大约10对青霉素有过敏史的人群能维持对青霉素过敏性。经过一段时间后，大部分有青霉素过敏史患者体内停止表达对青霉素特异的IgE抗体。这些病人能安全地使用青霉素治疗。许多研究结果显示对青霉素主要和次要决定簇的皮肤试验能可靠地鉴定病人是否具有对青霉素过敏的高危因素。尽管这些试剂的生产很容易，早在30多年前就可以使用这些试剂进行测试，只有多聚L赖氨酸苄基青霉素Benzylpenicilloyl poly-L-lysine (Pre-Pen主要决定簇)和青霉素G已经商品化。仅使用主要决定簇和青霉素G就能鉴定出约9097对青霉素过敏的患者。然而，因为缺少次要决定簇的皮肤试验仍可能遗漏310的对青霉素过敏患者，并由于这些存在次要决定簇阳性反应的患者能发生严重或致命的反应，专家建议当用于皮试的试剂不能全部得到时，必须引起警惕（框图1）。最近由于不能提供Pre-Pen试剂产生了另一种挑战，但已经计划好应对将来得不到Pre-Pen试剂的可能性，这也包括青霉素的少数决定簇的混合物试剂。框图1 用于鉴定对青霉素有不良反应风险病人的皮肤试验*主要决定簇（Major Determinant）Benzylpenicilloyl poly-L-lysine (Pre-Pen Taylor PharmacalCompany, Decatur, Illinois) (6 x 10-5M).次要决定簇前体（Minor Determinant Precusors）precursor? Benzylpenicillin G (10-2M, 3.3 mg/mL, 6,000 units/mL) Benzylpenicilloate (10-2M, 3.3 mg/mL), and, Benzylpenicilloate (or penicilloyl propylamine) (10-2M,3.3 mg/mL).阳性对照（Positive Control）商品化组胺，用于皮肤表皮试验(1 mg/mL).阴性对照（Negative Control） 用于溶解其它试剂的溶液通常是生理盐水。phenol saline saline?*改编自: Saxon A, Beall GN, Rohr AS, Adelman DC. Immediate hypersensitivity reactions to beta-lactam antibiotics. Ann Intern Med 1987;107:20415. Reprinted with permission from G.N. Beall and Annals of Internal Medicine.老化的青霉素并不是其次要决定簇的充分来源。青霉素G应该新鲜配制或新鲜冷冻的。建 议如果能得到青霉素皮试所需的全部试剂，包括主要和次要决定簇（参见青霉素皮试部分），有青霉素过敏史和青霉素皮试阴性的患者都可以接受常规的青霉素治疗。皮试阳性的病人则需要进行脱敏处理。如果青霉素皮试所需试剂，包括次要决定簇不能全部得到，病人的皮肤试验应该利用多聚L赖氨酸苄基青霉素Benzylpenicilloyl poly-L-lysine和青霉素G进行。皮试结果阳性的病人应该进行脱敏处理。一些专家建议这种青霉素皮试阴性的病人应该视为可能过敏并进行脱敏处理。另外一些人则建议阴性皮试结果的病人可以在具有监护设备、能提供治疗过敏反应条件的场所逐渐进行试验剂量的口服青霉素治疗。如果主要决定簇试剂在皮试中也得不到，所有产生IgE速发过敏反应（如过敏性休克、血管水肿、支气管痉挛或风疹等）病史的病人都应当在医院内进行脱敏治疗。对产生不大可能由IgE介导的其它反应的病人，可以通过门诊口服脱敏药物或考虑在监护环境下进行试验剂量的治疗。青霉素过敏皮肤试验对有发生过敏性休克高风险的病人，包括：1）与青霉素相关的过敏性休克、哮喘或其它可加重过敏反应危险病史的病人；2）正在接受beta肾上腺素阻滞剂治疗者应先将有效剂量青霉素皮试试剂稀释100倍进行试验后再给予有效剂量的青霉素皮试。对这样的情况，病人的皮试应在具有治疗过敏性休克反应的监护环境下进行。如果可能，病人近期不能使用抗组胺类药物（如皮试前24小时内服用扑尔敏或特非那定；皮试前4天内服用盐酸苯海拉明或羟嗪；或皮试前3天内服用阿司咪唑）。步 骤按照下列两种方法稀释抗原：1）如果病人对青霉素出现过危及生命的过敏反应病史按照以前测试剂量进行1：100倍稀释抗原；2）如果病人在前几年出现过其它类型的速发普通的青霉素过敏反应者进行1：10倍稀释抗原。皮肤表层（针刺）试验 取完全相同剂量的皮试液置于前臂手掌侧，用26号注射针穿刺表皮以不出血为度。 注入皮试液15分钟后水疱平均直径比阴性对照大4毫米以上时判断为皮试阳性，否则为阴性。组胺对照试验应为阳性，以确保皮试结果不是因服用抗组胺药物造成的假阴性。皮内试验如果表皮试验阴性，使用26号或27号针头的注射器将双份0.02毫升阴性对照和抗原溶液注射入前臂掌侧皮下。记录注射后产生的水疱直径大小。皮内试验时水疱平均直径在注射15分钟后比原来的水疱直径超过2毫米以上判断为阳性，水疱的直径也要大于阴性对照引起的水疱2个毫米以上。否则判断为阴性结果。脱敏治疗对一种青霉素决定簇皮试阳性的病人可以进行脱敏治疗（表1）。这种直接和安全的步骤可通过口服或静脉注射进行。尽管对这两种方法未进行比较，口服脱敏更安全和容易进行。病人应该在医院设施内进行脱敏治疗，因为这可能会引起严重的IgE介导的过敏反应。脱敏治疗通常能在给予首剂青霉素后大约4小时内完成。脱敏后病人必须在治疗过程中持续使用青霉素。表1 皮试阳性病人口服脱敏方案*青霉素 V悬浮液剂量数量（单位/毫升）毫升单位累积剂量（单位）11,000 0.110010021,000 0.220030031,000 0.440070041,000 0.88001,5005 1,000 1.61,600 3,1006 1,000 3.23,2006,3007 1,000 6.46,400 12,7008 10,0001.212,00024,7009 10,0002.4 24,00048,7001010,000 4.848,00096,70011 80,000 1.080,000176,7001280,000 2.0160,000336,7001380,000 4.0 320,000656,70014 80,0008.0640,0001,296,700观察期为经胃肠用青霉素前30分钟* 英格兰医学杂志同意再版。来源：SOURCE: Wendel GO Jr, Stark BJ, Jamison RB, Melina RD, SullivanTJ. Penicill