颅脑手术后并发颅内血肿的观察与护1.doc

颅脑手术后并发颅内血肿的观察与护理 外科 ：陆茂金【摘要】： 讨论颅脑手术后并发颅内血肿的观察与护理。方法将我科近几年内颅脑手术后并发颅内血肿的观察与护理进行总结。颅脑手术后并发颅内血观察与护理必须做到1术后加强观察和护理2加强观察和护理。【关键词】： 颅脑手术后并发颅内血肿 观察与护理 正文颅脑外科病人术前多伴有颅内压增高、脑血流改变、内分泌和水、电解质紊乱等复杂的病理生理改变和神经功能障碍，降低了对手术的耐受性，加之开颅手术时间长、损伤重、术中出血多导致对病人的打击远远超过一般外科，使其术后发生严重并发症的危险性明显增高，其中颅内血肿是最为常见的并发症之一，但术后如能加强观察和护理，早期发现病情变化并采取有效的护理措施，妥善医疗，可赢得宝贵的抢救时机，使病人转危为安，尽快渡过手术关。我院2009年1月2011年10月共有154例开颅手术，现将护理体会总结如下。一、临床资料本组124例，男76例，女48例，年龄1572岁。发生血肿7例，占4.5%.其中发生于扩大的翼点开颅术后2例（硬膜外）；高血压脑内出血清除后血压持续升高致再次出血3例；凝血机能差者1例（硬膜下）；外伤性脑挫伤、硬膜下血肿清除后1例（硬膜下）。2例较小的血肿在CT复查时意外发现，经密切观察、保守治疗效果较好；3例行血肿清除术痊愈出院，1例突发脑疝，在行开颅探查过程中死亡；1例老龄高血压患者因脑血管硬化加之体质太差，家属不同意手术医学教|育网搜集整理清除血肿而死亡。二、临床表现血肿常发生于术后2448内，半数以上在12h内，2/3在3d内，临床特征为急性颅内压增高。2.1幕上血肿可表现为：意识状态恶化；头痛出现或加重，但老年、小儿不明显；出现术前和术后即刻均没有发生的神经系统症状，如偏瘫、失语等；瞳孔散大，表明已发生小脑幕切迹疝。2.2幕下血肿亦首先表现为意识障碍，头痛明显且多伴有呕吐，常很快呈现呼吸减慢、节律不规则等脑干受累症状。三、病情观察3.1意识状态的观察意识状态改变是术后病情恶化的早期信号，大多因颅内压增高导致脑供血障碍、脑疝或脑干受损。通常采用格拉斯哥昏迷分级记分法，根据医学教|育网搜集整理患者睁眼、言语及肢体运动三方面综合记分，38为重型、912为中型、1315为轻型。记分时应注意以下几点：（1）麻醉清醒后立即记录，作为以后比较的基础分；（2）意识改变较突然，术后早期1530分钟记录一次，稳定后间隔时间可适当延长；（3）镇静药干扰意识观察，故应慎用；（4）失语、肢体运动障碍影响动作的完成，应予以鉴别。如果病人原来神志清楚，突然遗尿并逐渐转入嗜睡状态或经过一度严重躁动不安后，突然转入安静昏睡状态都提示病情恶化。3.2生命体征的观察颅内压增高的急性期可伴有生命体征的特殊改变血压升高、心率徐缓、呼吸减慢，即Cushing氏反应。术后生命体征平稳后若出现此反应应考虑继发血肿，而且说明颅内压已重度升高。3.3瞳孔的观察术后颅内血肿，特别是幕上血肿，发展到一定程度，即会出现小脑幕裂孔疝，瞳孔散大、对光反射减弱或消失为其特征，分析瞳孔散大时应注意以下几点：（1）正常瞳孔直径为2.54.5mm，双侧等大正圆，若相差大于0.5mm，则对诊断有意义；（2）瞳孔散大绝大多数出现于病变（即脑疝）同侧，偶可在对侧；（3）脑疝引起的瞳孔散大伴有意识障碍和对侧肢体瘫痪；（4）手术对动眼神经的损伤可引起瞳孔散大；（5）眼球损伤、应用某些升压药可引起瞳孔散大，应予鉴别。3.4颅内压的观察高颅压时除有Cushing氏反应外，腰穿压力在1.96kPa以上（侧卧位），站立与平卧时，头痛无明显改变，颅内压的进行性升高常出现在临床恶化之前。3.5引流液及伤口的观察颅脑手术后常在术区脑内、脑室内、硬膜外放置引流管。当有脑脊液混杂时，血性引流液可很多，但并非真正的出血；另一方面，有血肿形成时，引流却往往不能奏效，故不能根据引流量诊断或排除血肿形成，疑有后颅凹血肿，应查看伤口张力，因枕部的骨板多在开颅时咬除，有血肿时局部张力较高。四、护理4.1当在临床观察中疑有血肿形成时，应立即报告医生，并在最短时间内积极做好术前准备，施行血肿清除术。4.2术后要随时保持呼吸道通畅，维持正常呼吸功能，呼吸道阻塞会加重脑缺氧和脑水肿，导致脑血管扩张，毛细血管通透性增加，引起和加重颅内血肿与颅内高压。对于嗜睡、咳嗽反射灵敏的病人，应鼓励并辅助病人有效地咳嗽排痰，可采用指压胸骨切迹上方气管、雾化吸入与翻身拍背等办法，但要注意避免剧咳；对于不能自行咳痰的病人，应给予吸痰，每次吸痰不宜超过15s，痰液粘稠者，可雾化15分钟后吸痰效果最好；对于已出现病理呼吸等生命体征改变者，应立即行气管插管或气管切开，利用机械通气辅助呼吸。4.3根据医嘱按时按量准确使用脱水剂等药物，正确记录24h出入量及脑脊液量，床头抬高20.30.，以利颅内静脉回流，给予氧气吸入，高热者，积极降温，避免用力排便、咳嗽等增高颅内压诱因，对于突然躁动不安的病人，不能单纯地约束病人，而是要认真查找原因，颅内高压、膀胱过度充盈、大便干结引起的强烈排便反射、冷、热、痛、痒等颅外因素均可致病人烦躁，然后要积极处理好这些问题。4.4加强对引流管的护理颅脑术后各种引流管护理非常重要，一定要保持引流通畅，头部活动范围应适当限制，避免牵拉，更换时注意无菌操作。4.4.1脑室引流时引流袋悬挂于床头，高出侧脑室平面1015cm，以维持正常的颅内压；早期要特别注意引流速度，切忌引流过快过多，每日引流量以不超过500ML为宜。注意观察脑脊液的性状，正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后12天可略带血性，以后转为橙黄色，若术后脑脊液中有大量鲜血，或颜色逐渐加深，常提示脑室内出血。应立即报告医生进行处理。最多不超过57天，过久可致颅内感染，拔管前一天应夹管，观察有无头痛、呕吐等颅内高压症状。4.4.2创腔引流颅内占位性病变手术摘除后，于创腔内放置引流管，目的在于引流手术残腔的血性液体及气体，减少局部积液或形成假性囊肿的机会。引流袋放在与头部创腔一致的位置，以保持创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位，术后48小时后，可将引流袋略为放低，以引流残留液体，使脑组织膨起，减少局部残腔。与脑室相通创腔引流，应适当抬高引流袋，一般于术后34天拔除。4.4.3硬膜下引流术后采取头低脚高位向患侧卧，以利引流，引流袋低于创腔，不宜使用强力脱水剂，也不过分限制水分，以免影响脑膨隆，术后3天可考虑拔管。4.5做好健康宣教及心理护理嘱患者卧床休息，要告知患者及家属与疾病相关的健康知识，使其消除焦虑和恐惧心理，保持良好心态，积极配合治疗和护理，特别是不能随意