保留神经的直肠癌根治术PPT课件.ppt

保留神经的直肠癌根治术 进展期直肠癌近年来生存率有所改善 ExtendedLymphadenectomyTotalMesorectalExcision TME TME及广泛淋巴结清扫术的问题 泌尿系统功能障碍性功能障碍肛门括约肌失调 Tsuchiya 1983 PelvicAutonomicNervePreservation PANP AutonomicNerve sparingSurgery NSS 直肠的淋巴引流和神经支配 直肠中下段瘤直肠上动脉肠系膜下动脉腹主动脉旁侧方淋巴引流直肠侧韧带 直肠中血管 髂总和髂内腹主动脉旁淋巴结 PANP与根治性广泛淋巴结清除术 低位直肠癌淋巴结转移 神经受侵犯高于高位直肠癌直肠上血管腹主动脉旁低位直肠癌的淋巴结直肠中动脉及髂内髂总血管分布 植物神经 内脏神经分布内脏 心血管系和腺体分为感觉和运动神经内脏运动纤维植物神经植物神经交感部 中枢位于胸腰副交感 中枢位于腰骶部 下腹神经特征 粗大位置固定 腹主动脉分叉处呈网状联系分叉后左右下腹神经还有较大分支射精功能 骨盆内脏神经特征 细小 发自骶前孔2 4在侧韧带处应注意细小丛状纤维与直肠中动脉交叉的细小纤维应保护侧韧带附近尽量贴近直肠侧壁骨盆内脏神经司阴茎勃起 男性生殖功能 勃起 Erection 骨盆内脏神经射精 Ejaculation 下腹神经 NVB血管分支和神经纤维相伴行形成神经血管束 NVB 极细纤维与供应前列腺 精囊 膀胱颈部及尿道血管伴行共同镶嵌于致密的纤维脂肪结缔组织中 生殖功能障碍 勃起射精 PANP对泌尿功能的影响 尿失禁尿潴留尿频残余尿 可测量 PANP的分型 Moriya 1995 型 全部保留自主神经 TPAN 型 全部保留骨盆神经 切断交感神经 CPPN 型 部分保留骨盆神经 PPPN PANP的分型 Sugihara 1996 型 全部保留自主神经 型 切断下腹神经丛 保留双侧骨盆神经丛 型 切断下腹神经丛 保留单侧骨盆神经丛IV型 完全切断骨盆神经 PANP的适应证 Age 60yrs maleI型 肿瘤仅侵犯粘膜及肌层 无淋巴结转移II型 腹膜返折以上的肿瘤 穿出肠壁 疑有淋巴结转移 PANP的适应证 III型 腹膜返折以下肿瘤 疑有淋巴结转移 限于单侧 IV型 腹膜返折以下环行生长肿瘤穿透肠壁 疑有淋巴结转移 PANP的术前准备 EndorectalUltrasonography EUS CTBUS III型较易完成III型仅保留单侧预保留神经的一侧尽量在完整切除病灶前题下贴近直肠侧韧带以下应注意 PANP术后泌尿生殖功能的判断 术前及手术半年后进行 术后6 12个月 问卷形式面谈缺乏有效的生理指标 泌尿功能障碍 功能正常 无泌尿功能障碍 轻度功能障碍 尿频 残余尿50ml 严重功能障碍 因失禁和尿潴留而置尿管 PatientFollow up Assaystumormarker CEA CA19 9 Liverultrasonographyevery3monthsAbdominal pelvicCTscansChestroentgenographyevery6 12months PANP的疗效评价 Mortya306例PANP复发21 多为DukesC期病人DukesA B期病人复发率低 与广泛淋巴结清扫手术相比 复发率并不高 传统根治手术 泌尿功能低下30 70 阳痿18 34 无射精19 59 PANP保留泌尿及生殖功能 Moriya 1995 17例双下腹神经保留 仅1例阳痿PANPI型11例中仅1例射精障碍多数患者的泌尿及生殖功能得到保护 Saito术前放疗 PANP 5年生存80 9 局部复发6 7 Hajo广泛淋巴结廓清术5年生存DukesB88 DukesC61 局部复发6 PANP与根治性广泛淋巴结清除术 Yamakoshi 1997 28例直肠癌 先行PANP 再将盆腹全部自主神经及附近淋巴结切除 知情同意 肠系膜下丛LN 70 4 腹主动脉丛LN 66 7 上下腹神经丛LN 50 0 右侧下腹神经LN 35 7 PANP并发症 吻合口瘘0 17 4 伤口裂开6 3 麻