流行病学重点.doc

流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及期影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学范围的扩大：1、从传染病扩大到非传染病2、从研究疾病扩大到健康（一）研究内容：疾病、伤害、健康（二）任务：揭示现象、找出原因、提出措施（三）范畴： 描述、分析、验证（四）方法：观察法（1、描述性：横断面研究、监测、生态研究2、分析性：病例对照、队列研究）、实验法（1临床试验、2现场实验3干预实验）和数理法（五）三要素：原理、方法、应用流行病实际应用范围：（一）疾病预防和健康促进（二）疾病监测（三）疾病病因研究（四）疾病自然史 （五）疾病防治的效果评价三间分布（人间、时间、空间）流行病学的特征：群体、对比、概率论和数理统计学的特征研究疾病分布的意义：1、是研究疾病流行规律和探索疾病的基础。为进一步研究提供病因线索2、认识疾病在人群流行的特征，对临床诊断提供重要信息。3、为制定疾病防治、保健对策及措施提供科学依据。比 ：两个数可以性质相同，也可以性质不同。可以是绝对数，也可以是相对数。构成比：它的分子是包函在分母之中的。率：有时间单位；分子是发生了某事件的人；分母中的每个个体都有进入分子的可能性。而且分母和分子中的人均有同样时间范围。发病率：一定时间（一般为一年），某人群中发生某病新病例的频率。 暴露人口：1、研究地区、研究时间范围内的人群2、该人群中的每个人均有患所研究疾病的可能性发病率用途：（1）描述疾病分布（2）探讨发病因素（3）提出病因假设和评价防疫措施的效果。发病专率：在实际工作中常用，按病种、性别、年龄、职业、地区、人群等分别计算。 罹患率：某一人群中在较短时期（月、周、日）内新发病例的发生频率。患病率：现患率、流行率是指某特定时间内存在的某病新、旧病例的频率。影响患病率的因素：用途(1)疾病普查最常用 (2)用于病程较长的疾病的横断面调查 （现况调查） (3)在估计医疗质量、医疗设施和医疗经费时有用。感染率：某时间内受检人群中，某病或某感染指标阳性者占总人群的比例。续发率：原发病例出现后，潜伏期内易感接触者受传染而发生的第二病例占易感接触者者的比值。用途：比较传染病传染力的强弱，分析流行因素，评价防疫措施等。 病死率：某一时期患某种疾病中因该病死亡的频率。生存率：指接授某种治疗的病人中经过若干年随访后，尚存的病人所占比例潜在减寿年数 PYL：是某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总合，即是指死亡所造成的寿命损失。伤残调整寿命年 DALY：是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年两部分。散发：疾病发病率呈历年一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系。散发的原因：1、人群维持有一定免疫水平2、以隐性感染为主的疾病3、传播机转不容易实现的传染病4、潜伏期长的传染病流行：某病发病显著超过该病在该地历年发病率水平称为流行爆发:指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现的现象。大多数病人同时出现在该病的最长潜伏期内。疾病分布：包括疾病在不同人群、不同地点、不同时间的发病率、死亡率或患病率等。研究疾病分布是描述疾病流行过程特点、探索病因和流行因素的重要内容。人群分布：年龄、民族、性别、职业、收入等。时间分布特征：（一）短期波动（二）季节性（三）周期性 （原因，看课本）（四）长期趋势地区分布特征 ：（一） 疾病在国家间与国家内的分布（二） 疾病的城乡分布（三）疾病的地区聚集性（四）地方性疾病判断一种疾病是否属于地方性疾病的依据是：1该地区的各类居民，任何民族其发病率均高。2在其他地区居住的相似人群中该病的发病频率均低，甚至不发病。3迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致。4人群迁出该地区后，发病率下降或患病症状减轻或自愈。5当地的易感动物也可发生同样的疾病。移民流行病学自己看（环境与遗传两类）描述性研究又称描述性流行病学。利用已有的资料或通过特殊调查所得的资料，包括实验室检查结果。按不同地区、不同时间及不同人群特征分组，将一个社区人群疾病或健康状态分布情况进行简单描述，它主要描述分布的三大特征，即：地区特征、时间特征和人群特征。现况研究它是按照事先设计的要求在某一人群中应用普查和抽样调查的方法收集特定时间内疾病的描述性资料，以描述疾病的分布及观察某些因素与疾病之间的关联。现况研究目的：1掌握目标人群中疾病或健康状况的分布2提供疾病病因研究的线索3确定高危人群4评价疾病监测、预防接种等防治措施的效果现况研究的特点1、开始时一般不设对照组2、特定的时点和时期3、现况研究在确定因果联系时受限制4、对不会改变的暴露因素可提示因果关系研究类型：（一）普查：为了了解某病的患病率或健康状况，于一定时间内对一定范围内的人群中每一成员所作的调查或检查。优点：（1）对象为全体目标人员，不存在抽样误差。（2）普查可同时调查目标人群多种疾病和健康状况（3）所获得的数据对疾病的流行因素研究能有一定的启示。缺点：（1）普查对象多，调查期限短暂，漏查难免。（2）调查质量不易控制。（3）对患病率低，诊断技术复杂的病不宜开展普查。（二）抽样调查现况研究的设计与实施一、明确调查的目的和类型二、确定研究的对象三、样本含量和抽样方法（一）样本含量样本含量大小主要取绝于1、预期患病率2、对调查结果精确性要求抽样方法：1、单纯随机抽样 2、系统抽样 3、分层抽样：（1）按比例分层随机抽样；（2）最优分配分层随机抽样4、 整群抽样 5、多级抽样：又称多阶段抽样。这是大型调查时常用的一种抽样方法四、确定收集资料的方法五、资料的整理与分析六、现况研究中常见偏倚与控制1随机误差是不可避免的，它的大小反映了样本对总体的代表性，随机误差小， 代表性较好，反之， 则代表性差。减少随机误差的措施：加大样本量、严格的抽样设计，使之真正随机化。2系统误差又称偏倚。是由某些不能准确定量的但较为恒定的因素所致。它可使调查结果偏离总体的真值。系统误差是可以避免的。来自以下几个方面：1）来自受试者2）来自观察者3）来自仪器4）来自外环境的非实验因素生态学研究是描述性流行病学研究方法的一种。它是在群体水平上研究因素与疾病之间的关系，即以群体为观察、分析单位，通过描述不同人群中某因素的暴露情况与疾病的频率，分析该因素与疾病的关系。应用：1生态学可省时间、省人力、物力，可以很快得到结果。 2生态比较研究可从群体角度提供病因假设的线索。3生态趋势研究可对生态比较研究中获得的病因，通过干预措施前后比较，从而肯定或否定原先的病因假设。4在疾病监测中主要应用生态趋势研究 局限性：1生态学谬误2生态学研究不能直接测量发病率3混杂因素难以控制队列研究将研究对象分为暴露组和非暴露组随时访一段时间后，比较两组间研究疾病的发病或死亡率。如果暴露组的率显著高于非暴露组，则可认为该暴露因素与研究疾病有联系按因素分组时，观察对象都是健康的，要经过一定时间后才会出病例基本特点：1属于观察法2设立对照组3由因及果4能确证暴露与结局的因果关系研究类型：1前瞻性2历史性3双向性偏倚及其控制（一）失访偏倚（二）信息偏倚（三）混杂偏倚常用指标：1累积发病率：观察期发病人数/观察开始时人口2标化死亡比（SMR）：研究人群中的观察死亡数（O）/以标准人口死亡率计算出来的预期死亡率（E）3 相对危险度：RR= 暴露组发病率/非暴露组发病率=Ie/Io4 归因危险性AR=暴露组发病率一非暴露组发病率 AR=RRIo- Io5归因危险度百分比AR%（病因分值EF）AR%=RR1/RR AR%=Ie-Io/ Ie暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发或死亡的百分比6人群归因危险性全人群发病率非暴露组发病率队列研究的优缺点优点：可靠、可直接计算RR和AR、推论时间顺序合理缺点：不适合发病率低的疾病病因研究、费人力物力病例对照研究选择一组患某病的人作为病例组；同时选取一组未患该病的人作为对照组，然后调查他们过去某因素的暴露史，如果病例组中该暴露因素所占的比例显著的高于对照组，则可认为这个因素与所研究的疾病有联系。特点：1 属于观察性研究2 按结局（结果）分组3 时间上是追溯过去的暴露史4 由“果”推“因”（一）病例的选择1 选择病例的要求（1）诊断可靠（2）新病例、老病例和死亡病例应尽量用新病例2 来源：来自一般人群，来自医院 (二）对照的选择1 原则： 对照必须来自与病例同样的人群，排除选择偏倚，缩小信息偏倚，缩小不能很好测量的变量引起的残余混杂，2 对照与病例比较的方法 （1）随机不匹配（成组比较法） （2）匹配法： 频数匹配（成组匹配） 个体匹配进行匹配时应注意： 1 选择的匹配因素应该是混杂因子或潜在的混杂因素 2 某个因素一经匹配就无法分析他与所研究疾病的关系 3 匹配最多不超过1：4 4 并非匹因素越多越好,把不应该匹配的因素进行匹配称为匹配过头。 3 对照来源（1）来自一般人群（2）来自医院（3）来自亲属、邻居、同事、同学以社区为基础的病例对照研究优点：1可以较好的确定源人群2容易保证病例和对照组来自同一源人群3对照的暴露史更可能反映病例源人群的暴露情况。以医院为基础的病例对照研究优点：1研究对象的可及性好2研究对象更易合作3可以平衡病例和对照的背景特点4比较容易从医疗记录和生物标本收集暴露信息。偏倚是观察值偏离总体真值的一种系统误差1 选择性偏倚（入院率偏倚、现患-新发病例偏倚、检出症候偏倚、时间效应偏倚）2 信息偏倚（回忆偏倚、调查偏倚）3 混杂偏倚：控制混杂偏倚，在设计阶段随用机、限制、和匹配。在资料分析阶段用分层分析、标准化、和多因素分析课本 99表OR值：病例组的暴露比值/对照组的暴露比值=病例（+）对照/病例对照+OR值的意义与RR值相同。计算简单，在疾病对照和队列研究中均可应用。但所研究的发病率较低时OR与RR值的近似。混杂因子的特点1 必须是所研究疾病的独立危险因子（和研究疾病有关）2 必须与研究因素（暴露因素有关）3不是研究因素与研究疾病因果链上的中间变量如果在比较的人群中分布不均匀即可产生混杂流行病学实验的概念：按随机分配的原则，将研究对象分为两组，人为地给一组某种因素、措施或新药作为实验组，另一组不给这种因素、措施或给予安慰剂作为对照组，然后随访观察一定时间，比较两组的发病率或死亡率等指标，以判断这种因素、措施或新药的作用。流行病学实验的基本持点 它是前瞻性研究有干预处理措施随机分配原则。 均衡可比的对照组主要类型：临床试验社区试验现场研究研究对象选择1 对干预措施有效2、预期发病率高3、干预对其无害4、能将实验坚持到底5、依从性确定实验现场（1）实验现场人口相对稳定（2）该病有较高而稳定的发病率（3）评价疫苗的免疫学效果时，近期未发生该疾病病流行（4）有较好的医疗条件盲法的应用：单盲：所谓单盲实验是指只有研究者知道分组情况，研究对象不知道自己属于哪一组。双盲试验是指执行研究者和研究对象都不知道每个对象被分配到哪一组，需要有第三者来负责安排、控制整个试验三盲试验是不仅研究者和研究对象不了解分组情况，而且负责资料收集和分析的第三者也不了解分组情况。 评价治疗措施效果的主要指标： 有效率治愈率N年生存率 评价预防措施效果的主要指标：保护率= 筛检：是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷，但表面健康的人，同那些可能无病的人区分开来筛检的分类整群筛检 选择性筛检单项筛检 多项筛检 三、筛检的目的发现某病的可疑患者，并进一步进行确诊和早期治疗确定高危人群，从病因学的角度采取措施，延缓疾病的发生，实现一级预防了解疾病的自然史 筛检试验与诊断试验的区别对象不同 筛检试验以健康人或无症状的病人为观察对象,诊断试验是以病人为观察对象。目的不同 筛检试验把病人及可疑病人与无病者区分开来,诊断试验进一步把病人与可疑有病但实际无病的人区分开来。要求不同 筛检试验要求快速、简便，有高灵敏度，最好能发现所有病人。诊断试验要求有科学性和准确性，特异度高，能排除所有非病人。费用不同 筛检试验应是简单、廉价的方法；诊断试验多运用实验室、医疗器械等手段，一般花费较贵。处理不同 筛检试验阳性者须进一步作诊断试验以便确诊；而诊断试验结果阳性者要随之以治疗。筛检的伦理学问题1、知情同意原则2、有益无害原则3、公正原则筛检试验评价就是将待评筛检试验与诊断目标疾病的标准方法，即“金标准”，进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值。“金标准”：指目前医学界公认的诊断疾病最准确可靠的方法。金标准通常具有精确、复杂、昂贵和危险的特性。筛检试验的评价指标（重要，看课本）截断值的确定原则：1、一般可定在特异度和灵敏度相等的位置2 有些疾病早期治疗效果好，否则后果严重，这时应选择灵敏度高的截断值。3、治疗效果不理想，确诊费用较昂贵时则可选择较高的诊断标准受试者工作特征曲线(ROC曲线),用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，可表示灵敏度和特异度的关系。 用处: 175 页收益：也称收获量，指经筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。 提高收益的方法：选择患病率高的人群(即高危人群)选用高灵敏度的筛检试验 采用联合试验 变异性水平和来源个体：个体生物学变异、测量误差群体：个体间遗传变异、环境变异、测量误差样本：抽样方式、样本大小、测量误差个体水平的变异：指体特征测得值的变化，可是个体真值随时间的改变，也可以是测量误差引起的变化。群体变异程度常大于个体变异，是受群体中的个体不同遗传素质和环境影响。可根据群体的变异范围来确定“正常值”范围，样本水平的变异性：指不同样本的研究得的结果的差异性真实性：指研究收集的数据、分析结果和所得结论与客观实际的符合程度。 内部真实性：研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度,它回答一个研究本身是否真实或有效。 改善措施：限制研究对象的类型和研究的环境条件。 外部真实性：研究结果与推论对象真实情况的符合程度，又称为普遍性，它回答一个研究能否推广应用到研究对象以外的人群。改善措施：增加研究对象的异质性，使得研究对象的代表性范围扩大。一、选择偏倚研究对象的选取过程中，由于选取方式不当，导致入选对象与未入选对象之间存在系统差异，由此造成的偏倚称为选择偏倚。描述性：尽量采用随机抽样，避免样本选取的偏向，对特定群体的结果在外推上要谨慎等分析性：选取具体环节或已选取人群的具体特征，分析研究对象的选取是否同暴露或处理因素有关二、信息偏倚来自于测量或资料收集方法的问题，使得获取的资料存在系统误差。混杂偏倚是指在流行病学研究中，由于混杂因素（子）的影响，掩盖或夸大了暴露因素与研究疾病之间真正的联系，从而使两者间真正联系被错误估计。病因Lilienfeld：那些能使 人群疾病发病概率长高的因素，就可以认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。病因模型（一）、生态学模型1、流行病学三角2、轮状模型（二）疾病因素模型（三）病因网四、因果连接方式一、病因研究的推理方法（一）假设演绎法（二）Mill准则1、求同法2、求异法3、同异并用法4、共变法5、剩余法病因判断的常用标准（一）关联的时间顺序（二）关联的强度（三）剂量-反应关系（四）暴露与疾病分布的一致性（五）关联的一致性（可重复性）（六）关联的合理