新生儿黄疸的几点建议医学幻灯片.ppt

新生儿黄疸的几点建议 两个值得关注的问题 新生儿黄疸是一个公共卫生问题新生儿黄疸的诊断和治疗存在着两种特殊的状态担心及顾虑而出现过度诊断和过度治疗的现象 认识不足 出现延误诊断并因未能得到及时治疗而导致核黄疸 新生儿黄疸的诊断 胆红素接近或超过12 9mg dl 作为病理性黄疸的指标之一 都要接受各种治疗 正常足月新生儿胆红素 12 9mg dl 有50 以上找不到病因 没有任何临床症状 高危人群中 未达到传统病理性黄疸的胆红素水平也有形成胆红素脑病的可能 24hr出现平均峰值 12 9 14 15辽源足月20 28 10 531 3 早产14 3 14 542 9 同济足月51 6 38 8 21 北京足月11 9334 4 14 3 我国新生儿黄疸流行病学调查 新生儿血清胆红素百分位分布图 分娩方式 地区 性别 胎次 种族 喂养方式 胎龄 遗传 生理性黄疸的影响因素 几个基本概念 新生儿高胆红素血症很难用一个界值来划分生理性黄疸和非生理性黄疸 高胆红素血症与胆红素脑病之间 没有固定的 精确的界限 最实用的生理性高胆红素血症的定义值应为依据胎龄 日龄 出生体重的干预值 几个基本概念 胆红素脑病的高危因素 溶血 早产 窒息 缺氧 酸中毒 感染 高热 低体温 低蛋白血症 低血糖 NICU中没有生理性黄疸 新生儿黄疸的诊断 我们尚缺乏稳定性较好又具有可操作性检测游离胆红素的方法 可能会影响对治疗时间和治疗方法的选择 启动治疗的标准应该是依据新生儿病史 体格检查和实验室检查而制定的个体化治疗策略和开始治疗的标准 高胆红素血症定义 Maisels将高胆红素血症定义为胆红素大于第95百分位的小时 胆红素值 重度 342 mol L 20mg dl 极重度 428 mol L 25mg dl 但324 mol L 20mg dl 是否一定会发生胆红素脑病一定是因人而异 有高危因素者一定要积极干预 不具备高危因素应该密切监测 不具备检测条件时可放宽干预指正 Pediatrics 2006 118 805 807 新生儿黄疸小时胆红素列线图 胆红素进入血脑屏障的危险因素 游离胆红素水平毛细血管内皮的表面积和通透性胆红素通过毛细血管床的时间 游离 胆红素与白蛋白的分离率脑血流量Pediatrics2006 feb117 2 474 458 胎龄在35周以上光疗指南 胆红素 25mg dl 428 mol L 或患儿 20mg dl 342 mol L 或12 或存在脱水表现 给与配方奶或母乳 不能口服可用静脉输液 监测与干预 接受光疗的监测 胆红素 25mg dl 428 mol L 每2 3h检测一次 胆红素20 25mg dl 342 428 mol L 每3 4h检测一次 20mg dl 342 mol L 每4 6h检测一次 继续下降8 12h 光疗后胆红素不下降或接近换血标准 用胆红素 白蛋白比评价是否换血 胆红素13 14mg dl 间断光疗 依据高胆红素的病因 决定出院后复查胆红素的时间 胆红素 白蛋白参考换血标准 足月新生儿黄疸推荐干预方案 mg dl 关于过度治疗 过度治疗包括过度口服药物治疗和过度光疗 一些药物对新生儿黄疸的治疗尚缺乏足够的科学依据 甚至有些药物治疗还会产生某些负面影响 过度治疗必然会对新生儿造成伤害 光疗虽然是治疗新生儿黄疸相对安全有效的方法 但过度应用也会产生不应发生的某些负面影响 并给家长造成心理和经济上的负担 避免过度治疗的关键是需要便捷 准确的检测手段和规范的监测程序和方法 在进行诊断和治疗时一定要个体化 延误诊治导致核黄疸的严重问题 尽管光疗和换血技术在各级分娩医疗机构得到广泛的应用 对于预防核黄疸起到了积极的作用 核黄疸无论在发达国家还是在发展中国家始终在不断发生甚至部分地区还在增加 亚裔黄种人比较其他人种是新生儿高胆红素血症的高发人群 延误诊治导致核黄疸的严重问题 发展到核黄疸已经不是仅是Rh溶血病足月儿或者晚期早产儿出院时被认为是 健康新生儿 出院后再次返回门诊或急诊 已经形成严重的高胆红素血症 胆红素脑病是一个非常容易控制的疾病 关键在于对出生后和出院后的新生儿进行胆红素的密切监测 延误诊治导致核黄疸的严重问题 基层医疗机构的核黄疸仍然是一个非常严峻的问题 尤其在医疗资源匮乏的农村 由于未能得到及时的监测和治疗 加之家长和其他家庭成员对新生儿健康知识了解甚少 以及对急性胆红素脑病临床表现认识不足或缺乏经验延误了治疗的最佳时机 导致核黄疸的发生 给家庭和社会造成了不可弥补的损失 常见核黄疸的高危因素 生后48小时内出院的新生儿 出院后没有进行胆红素监测和随访 尤其是胎龄在35 37周的近足月儿 生后第一个24小时内出现黄疸未对胆红素水平监测的新生儿 对存在高胆红素血症的危险因素缺乏认识 对新生儿黄疸临床表现的严重性缺乏认识 尽管已经发现明显的黄疸和开始光疗 但未对血清胆红素进行持续的测定 家长忽视早期严重黄疸的临床表现 如喂养困难 缺乏活力等 M JeffreyMaisels 2001 常见核黄疸的高危因素 提出高胆红素血症的有两个明确的危险因素 晚期早产儿和生理性体重丢失较多的母乳喂养儿 其他包括G6PD ABO溶血 东亚种族 生后24h内出现黄疸 头颅血肿和前一胎接受光疗者 胆红素 25mg dl的病人中88 至少有2项危险因素 43 至少有3项危险因素 在胆红素 20mg dl的病人中58 至少有2项危险因素 早产儿和近足月的早产儿的黄疸越来越引起人们的重视 PediatricClinicsofNorthAmerica Volume56 Issue3 June2009 减少和预防核黄疸的建议 要充分了解我们国家新生儿人群中形成高胆红素脑病的重要危险因素以及针对这些高危因素制定适合我国国情的解决方案 在我国现有的医疗资源和现行的医疗体制下 各级卫生行政部门应要求各级分娩机构以及社区保健部门需要配备监测胆红素的基本设备 如经皮胆红素测定仪 制定出新生儿出生后胆红素监测的基本程序和方法 这些工作对于预防和有效地减少高胆红素脑病和核黄疸是十分有意义的工作 值得一做 减少和预防核黄疸的建议 对于早出院 生后72小时内 的新生儿应该告知家长如何观察新生儿黄疸 并告知应该在什么情况下及时到医院就医 最好能为这些家长提供书面的宣传资料 向家长和家庭其他成员普及有关新生儿黄疸的知识 胎龄在35 38周 高胆红素血症的危险因素 出院前监测胆红素水平 评估胆红素水平所在危险区 高危区 95th 高中危区 75th 低中危区 40th 低危区 40th 光疗 4 8h监测胆红素 光疗 4 24h监测胆红 72h出院 每2天监测1次 72h出院 每2天随访1次 胎龄35 38周 无高胆红素血症的危险因素或胎龄 38周 高胆红素血症的危险因素 出院前监测胆红素水平 评估胆红素水平所在危险区 高危区 95th 高中危区 75th 低中危区 40th 低危区 40th 光疗 4 8h监测胆红素 光疗 24h内监测胆红素 72h出院 每2天监测1次 72h出院 每2 3天随访1次 出院前监测胆红素水平 评估胆红素水平所在危险区 高危区 95th 高中危区 75th 低中危区 40th 低危区 40th 光疗 4 8h监测胆红素 在2天内随访 并监测胆红素 72h出院 每2 3天随访1次 72h出院 按常规随访 母乳喂养或其他特殊情况应给于特别的关注 胎龄 38周 无高胆红素血症的危险因素 减少和预防核黄疸的建议 乡以上医疗机构均应配备具有保暖设施的光疗设备 使农村或偏远地区的新生儿能够得到及时的治疗 对于晚期早产儿 35w 37w 出生早期摄入不足的新生儿 头颅血肿和前一胎接受光疗的新生儿要给与特别的