第一类医疗器械生产企业登记表.doc

第一类医疗器械生产企业登记表 登记号企业名称营业执照编号注册地址生产地址邮政编码电话法定代表人企业负责人联系人联系电话传真电子邮件生产范围生产品种企业意见 法定代表人签字：年 月 日企业盖章：年 月 日签收 （食品）药品监督管理局签收人： 年 月 日注：1、本表只适用与第一类医疗器械生产企业2、本表一式三份，书写工整 医疗器械生产企业许可证（开办）申请表拟办企业名称注册地址邮政编码电话生产地址邮政编码电话法定代表人职称学历专业企业负责人职称学历专业联系人联系电话传真电子邮件开办企业类别二类 三类 隶属范围企业性质生产范围生产品种企 业 基 本 情 况注册资本医疗器械专营企业是 否职工总数技 术 人 员 数企业场所状况（M2）建筑总面积其中生产面积净化面积检验面积仓储面积检验机构状况总人数技术人员数企业意见法定代表人签字：年 月 日企业盖章：年 月 日审核意见签字： 年 月 日省级（食品）药品监督管理部门意见 年 月 日 （盖章）备注注：本表一式三份，书写工整医疗器械生产企业许可证（变更）申请表企业名称生产企业许可证编号批准时间企业变更情况项目原核准项目申请变更项目企业名称注册地址生产地址法定代表人企业负责人生产范围联系人联系电话传真电子邮件企业意见法定代表人签字：年 月 日企业盖章：年 月 日审核意见签字： 年 月 日省级（食品）药品监督管理部门意见 年 月 日 （盖章）备注注：本表一式三份，书写工整第二类、第三类医疗器械生产企业跨省设立生产场地登记表企 业 名 称生产企业许可证编号批准时间注册地址邮政编码电话生产地址邮政编码电话异地生产地址邮政编码电话法定代表人职称学历专业企业负责人职称学历专业异地生产场地负责人职称学历专业联系人联系电话传真电子邮件企业类别二类 三类 注册资本医疗器械专营企业是 否 隶属单位企业性质异地生产范围异地生产品种异地生产场地基本情况职工总数技术人员数异地生产场所状况建筑总面积其 中生产面积净化面积检验面积仓储面积检验机构状况总人数技术人员数企业意见 法定代表人签字：年 月 日企业盖章：年 月 日审核意见签字： 年 月 日注册地省级（食品）药品监督管理部门意见 年 月 日 （盖章）备注注：本表一式四份，书写工整 医疗器械生产企业许可证（换发）申请表企业名称原生产企业许可证编号批准时间注册地址邮政编码电话生产地址邮政编码电话法定代表人职称学历专业企业负责人职称学历专业联系人联系电话传真电子邮件企业类别 二类 三类 隶属单位企业性质生产范围生产品种企 业 基 本 情 况注册资本医疗器械专营企业是 否 职工总数技术人员数企业场所状况（M2）建筑总面积其 中生产面积净化面积检验面积仓储面积检验机构状况总人数技术人员数产品情况（可另加附页）产品名称管理类别类代号产品注册证号产品监督抽查情况法律法规执行情况质量体系运行情况企业意见法定代表人签字：年 月 日企业盖章：年 月 日审核意见签字： 年 月 日省级（食品）药品监督管理部门意见 年 月 日 （盖章）备注注：本表一式三份，书写工整医疗器械委托生产登记表委托企业基本情况企业名称生产企业许可证编号委托产品注册证号注册地址邮政编码电话法定代表人职称学历专业企业负责人职称学历专业企业联系人联系电话传真电子邮件委托生产范围委托生产品种受 托 企 业 基 本 情 况企业名称生产企业许可证编号相关产品注册证号注册地址邮政编码电话生产地址邮政编码电话法定代表人职称学历专业企业负责人职称学历专业企业联系人联系电话传真电子邮件企业类别一类 二类 三类隶属单位企业性质生产范围生产品种职工总数技术人员数生产场所状况（M2）建筑总面积其 中生产面积净化面积检验面积仓储面积检验机构状况总人数技术人员数委托企业意见法