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精神病学总论及分类学1、 心理反应vs心理问题vs心理障碍vs精神病（1）心理反应：是人们对身体内外刺激产生的思维，情感和行为方面的反应。如看电视悲伤处之悲伤表情，看到好人被害是的焦虑及相应的心跳加快的生理反应，行为反应，这种状态为应激状态，反应为心理反应。（2）心理问题：近期发生的，内容尚未泛化，反应强度不太剧烈的心理紊乱状态，主要表现为心境和情绪方面产生一定波动，但思维保持严密的逻辑，对自己问题认识清晰，社会功能保持正常，人格完整。（3）轻性精神疾病：比心理问题严重的心理紊乱状态，在思维情感，行为方面都可以产生精神症状。自己关心存在的病症，社会功能影响不严重，大致正常人格也完整。但是异常的持续时间较长（一个月左右或者更长）（4）精神病（重性精神疾病）：可出现各种思维，情感和行为方面的严重紊乱，表现为幻觉，妄想，行为怪异等，甚至有时出现强烈的非理智行为，冲动，毁物，自伤，自杀等。持续时间较长（一个月）。行为严重影响日常生活，学习和社交，人格明显改变，且病人往往缺乏对自身疾病的认识能力，拒绝就医服药。可致精神衰退和残疾。2、 精神障碍的诊断及分类（1）国际分类系统（ICD系统）: 疾病及有关保健问题的国际分类 ICD-10主要按照精神症状把精神障碍再分为十类,F00-F99（2）中国精神障碍分类与诊断标准第三版：CCMD-3（3）美国系统：精神障碍诊断与统计手册DSM-3、 CCMD-3的分类及诊断标准：l 0类 器质性精神障碍l 1类 精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍l 2类 精神分裂症和其他精神病性障碍l 3类 心境障碍（情感性精神障碍）l 4类 癔症、应激相关障碍、神经症l 5类 心理因素相关生理障碍l 6类 人格障碍、习惯和冲动控制障碍、性心理障碍l 7类 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍l 8类 童年和少年期的多动障碍，品行障碍和情绪障碍l 9类 其他精神障碍和心理卫生情况 4、 CCMD-3分类及操作性诊断标准：分为：疾病定义；症状标准，严重标准，病程标准，排除标准五个方面举例：抑郁状态（1）定义：以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑和运动性激越很显著。（2）症状标准：以心境低落为主，并至少有下列 4项：l 兴趣丧失、无愉快感；l 精力减退或疲乏感；l 精神运动性迟滞或激越；l 自我评价过低、自责，或有内疚感；l 联想困难或自觉思考能力下降；l 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；l 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；l 食欲降低或体重明显减轻；l 性欲减退。（3）严重标准：社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。（4）病程标准：符合症状标准和严重标准至少已经持续2周；可存在某些分裂性症状，但是不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。（5）排除标准：排除器质性精神障碍，或者精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。症状学精神症状分为：感知障碍，思维障碍，注意障碍，记忆障碍，智能障碍，自知力障碍，情感障碍，意志障碍，动作及行为障碍，意识障碍。一、感知障碍1、感觉包括感觉与知觉： 感觉：大脑对于直接作用于感觉器官的客观事物的个别属性在人脑中的直接反映 知觉：客观事物的各种属性在人脑中经过综合并借助于过去的经验形成的一种完整的印象。2、感觉障碍包括：感觉过敏，感觉迟钝，内感不适和感觉质变四种（1）感觉过敏：感觉阈值减低或强烈的情绪因素造成丘脑或周围神经病变，神经衰弱，更年期综合症（2）感觉迟钝：感觉阈值升高或者强烈的情绪抑制造成神经系统疾病，谵妄，精神分裂症，抑郁症，癔症（3）内感不适：患者诉述体内有异常不适感疑病症，癔症，更年期综合症（4）感觉质变：由毒物引起的感觉性质改变药物或者毒物中毒3、知觉障碍：错觉，幻觉和感知综合障碍（1）错觉：对客观事物的一种错误感知。可以在正常人中出现，但能被及时纠正。 病理性错觉：表现为患者坚信不疑，伴有相应的情绪或者行为反应，不容易得到及时纠正，多见于谵妄及躯体疾病导致的精神障碍，亦可见于精神分裂症。（2）幻觉：缺乏外界相应的客观刺激作用于感觉器官所出现的知觉体验。多见于中枢神经系统病变或功能损害，情绪影响，暗示，周围感觉器官病变感觉剥夺。幻觉的两个特性为：逼真的知觉体验，并非想象；幻觉似乎来自于外部世界。5、 幻觉的分类：（1）按照感觉器官分：幻听：有言语性，非言语性之分。言语性幻听尤其评论性，命令性多见于精神分裂症幻视：多见于器质性障碍如谵妄，重度，癫痫，亦可见于精神分裂症味幻觉和嗅幻觉：常同时出现，多见于颞叶癫痫，精神分裂症等。触幻觉：多见于周围神经炎，中毒，精神分裂症。蚁爬感伴被害妄想见于可卡因狂；性交与性高潮伴妄想几乎仅见于精神分裂症本体幻觉：常见于有疑病妄想，虚无妄想的患者，亦可见于精神分裂症，抑郁症。包括：言语运动性幻觉，精神运动性幻觉，前庭性幻觉（2）按照结构性质分类l 真性幻觉：幻觉体验来自于客观世界，可以用感觉器官感受到l 假性幻觉：幻觉不是来自于客观世界，可以不用感觉器官感受到（3）按照产生条件分类：l 功能性幻觉：客观刺激和幻觉同为患者同一感觉器官感受，见于精神分裂症l 反射性幻觉：客观刺激和幻觉为不同感觉器官所感受，见于精神分裂症l 域外幻觉：超过感觉限度以外的幻觉，见于精神分裂，催眠状态及器质性。l 心因性幻觉：内容与心理因素密切相关，多见于心因性精神障碍，癔症l 催眠相幻觉：发生在催眠时相，一般无临床意义。6、 感知综合障碍患者对客观事物能够正确认识，但是对于部分树形如大小，形状，空间距离，物体的动静等产生错误的知觉体验。分为时间，空间，运动及体形感知综合障碍。对监狱精神分裂症。二、思维障碍1、思维是人脑对客观事物的间接和概括的反应，是精神活动的重要特征，包括分析，综合，抽象，概括，判断，推理等过程。2、正常人类的思维活动特征有：目的性，连贯性，逻辑性，（实践性）3、思维障碍主要包括思维形式障碍和思维内容障碍。4、思维形式障碍：l 思维奔逸：表现思维和谈话非常快，常伴有随境转移，是躁狂症的典型症状l 思维散漫：思维的目的性连贯性和逻辑性障碍。主要见于精神分裂症，焦虑及智能低下l 思维迟缓：言语速度的缓慢，应答迟钝。常常伴有动作和行为的减少或抑制，情绪的低落，是抑郁症的典型症状，可见于精神分裂l 思维贫乏：联想数量减少，概念缺乏。见于精神分裂症，亦可见于抑郁症及器质性疾病。l 思维阻隔：思维突然中断。见于精神分裂症。l 赘述：加入许多不需要的细节，见于癫痫l 病理性象征性思维：用无关的不被共同理解的概念代替抽象概念。见于精神分裂症。l 持续言动：回答是持续重复第一次话语。见于器质性精神障碍如痴呆l 语词新作：精神分裂症l 被洞悉感：精神分裂症5、思维内容障碍妄想： 三大特征：病态的坚信，自我卷入，个人独享。 （1）根据结构分类：l 系统性妄想：内容连贯，结构严密，逐渐发展为系统化，并将所见所闻与妄想交织在一起，形成较固定的系统性妄想。多见于偏执狂和偏执状态l 非系统性妄想：片段，凌乱，不连贯的病理性信念，多见于精神分裂。 （2）按照起源分类l 原发性妄想：突然发生，与既往经历，当前处境，其他异常精神活动无关。主要包括妄想知觉，妄想心境，妄想表象，突发性妄想。与精神分裂症有关l 继发性妄想：发生在其他病理生理基础上的妄想 （3）按照内容分类l 被害妄想，关系妄想，嫉妒妄想，钟情妄想，影响妄想，释义妄想精神分裂症l 夸大妄想躁狂症l 自罪妄想，疑病妄想抑郁症三、注意障碍1、注意分为主动注意和被动注意l 主动注意：也称为随意注意，有目的性，需要自觉努力l 被动注意：也称为不随意注意，无目的性，被动引起2、常见的注意障碍：注意的广度，强度，选择性及稳定性的障碍l 注意增强：见于妄想，躁狂，疑病症l 注意减弱：见于神经症，精神分裂症，儿童多动症，疲劳过度l 随境转移：被动注意增强。主要见于躁狂症。l 注意范围缩小/狭窄：有智能障碍，意识障碍的患者。l 注意迟钝：主动注意被动注意均减弱。见于衰竭状态和严重器质性疾病。四、记忆障碍1、记忆是贮存在脑内的信息或以往经历再现的功能，包括识记，保存，回忆，再认四个过程。2、根据记忆的长短分为： 即时记忆（几秒1-2分钟），短时记忆（几分1小时内），近事记忆（24到48小时内）：与记忆回路有关远事记忆（48h以前经历的记忆）：与皮质和皮质下支配记忆的神经元有关。3、记忆障碍：分为遗忘和记忆错误两大类4、遗忘：部分或者完全不能再现以往的经历（1）心因性遗忘：与以往经历的某一特定时期/阶段有关的记忆丧失，具有高度选择性，多见于癔症。（2）器质性遗忘：由于脑部疾病引起的记忆缺失，近事遗忘比远事遗忘重。l 逆行性遗忘：不能回忆脑损伤以前一段时间的经历，多见于脑外伤，脑震荡，急性意识障碍。l 顺行性遗忘：发病后一段时间内发生的事情不能回忆。常见于急性器质性疾病，如高热谵妄，癫痫性朦胧，醉酒，脑外伤，脑炎，蛛网膜下腔出血。l 遗忘综合症：包括定向障碍，虚构和近事遗忘，常见于慢性弥漫性脑病患者。5、记忆错误：由于再现歪曲而引起的记忆障碍（1）错构：过去曾经经历过的时间发生地点，情节特别是时间上的错误回忆，但患者坚信不疑。多见于脑器质性精神障碍，抑郁症。（2）虚构：患者对自己记忆的缺失部分用虚构的事情来填补。为脑器质性精神障碍的特征之一。（3）似曾相识或者旧事如新感：均为回忆和再认的障碍，多见于癫痫。（4）记忆增强：多见于躁狂症，强迫症，偏执性精神障碍。五、智能障碍1、通常在脑发育后完成前产生的智能障碍称为精神发育不全或精神发育迟滞。脑发育完成以后因为疾病造成的智能障碍称为痴呆。六、自知力和自知力障碍1、自知力又称内省力，指患者对其精神病状态的认识能力，多数精神病患者的自知力不完全，神经症患者的自知力多数存在。自知力完全恢复是精神病痊愈的重要指标之一。2、判断自知力的四条标准:l 患者意识到出现别人认为异常的现象。l 患者自己认识到这些现象是异常的l 患者认识到这些异常是自己的精神疾病所致l 患者意识到治疗是必须的。七、情感障碍1、情感障碍通常表现为三种形式：情感形式的改变，情感波动性的改变和情感协调性的改变。2、情感性质的改变： 包括情感高涨，情绪低落，焦虑和恐惧。只有在情感反应不能依其处境及心境背景来解释时方可作为精神症状。l 情绪高涨：情绪异常高涨，心境特别愉快，常常伴有明显的夸大色彩。常见于躁狂症，分离情感性精神病，脑器质性疾病。*欣快：表现不可理解，自得其乐的情绪高涨称为欣快，多见于脑器质性障碍或者酒醉状态。l 情绪低落：心境抑郁，常自卑自责，伴有某些生理功能的改变。常见于抑郁症l 焦虑：病态焦虑指的是缺乏相应的客观因素下，出现内心极度不安的期待状态，伴有大祸临头的恐惧感，常伴有自主神经功能失调和运动性坐立不安，严重时可有惊恐发作。*激越状态：焦虑伴有严重性的运动性不安如搓手跺脚l 恐惧：面临具体不利的或者危险的处境时出现的焦虑反应。同时伴有明显的植物神经系统症状，常导致抵抗和逃避。常见于各种恐惧症，幻觉，错觉，妄想状态。3、情感波动性的改变l 易激惹性：疲劳状态，人格障碍，神经症，轻躁狂，偏执性精神病，脑器质性精神障碍和躯体疾病导致的精神障碍。l 情感不稳定：脑器质性精神障碍，癫痫性精神障碍，酒中毒，人格障碍。l 情感淡漠：缺乏应有的内心体验和情感反应，处于无情感状态。见于精神分裂症*情感迟钝：情感反映存在，但是速度明显减慢，强度明显减低l 病理性激情：骤然发生的强烈而短暂的情感爆发状态，常伴有冲动和破坏，事后不能完全回忆。见于脑器质性，躯体疾病所致的精神障碍，癫痫，酒中毒。l 情感麻木：因十分强烈的精神刺激而引起的短暂而深度的情感抑制状态。常见于急性应激障碍4、情感协调性的改变 指的是患者内心体验和环境刺激及其面部表情不协调，或者内心体验自相矛盾l 情感倒错：情感反应和环境刺激不相一致。多见于精神分裂症l 情感幼稚：情感反应退化到童年时代的水平。多见于癔症，痴呆l 情感矛盾：在同一时间内体验到两种相反的情感，但患者自己并不觉得其对立，常将其显露出来，付诸于行动。常见于精神分裂症。八、意志障碍1、意志：人们自觉地确定目的并支配其行动以实现预定目标的心理过程。意志障碍是认知障碍造成的病态的意志增强，减弱，缺乏，矛盾或者易受暗示。意志增强：偏执性精神障碍，精神分裂症意志减弱：病态的缺乏主动性和进取心。见于精神分裂症，抑郁症，药物依赖意志缺乏：意志要求显著减退或消失，常伴有情感淡漠或思维缺乏。见于精神分裂症和痴呆矛盾意向：对同一事物同时出现两种完全相反的意向和情感。见于精神分裂症易暗示性：缺乏主观意向，思想及行为常受别人言行影响，暗示支配，见于癔症，催眠状态。九、动作行为障碍1、精神运动性兴奋l 协调性兴奋：动作和行为的增加与思维情感活动一致，并与其量的增加相协调。见于情绪激动时，轻躁狂时的兴奋，焦虑时的坐立不安。l 不协调性兴奋：动作和行为的增加与思维情感活动不一致，表现为动作单调杂乱，无动机无目的，令人难以理解。见于精神分裂症，意识障碍（谵妄）。2、精神运动性抑制l 木僵：动作行为明显减少，并常常保持一个固定姿势。见于精神分裂症，抑郁症，精神障碍。紧张性木僵精神分裂症紧张型；抑郁性木僵严重抑郁症；心因性木僵突然的严重的精神刺激，器质性木僵脑部疾病l 蜡样屈曲：是一种被动服从，常见于精神分裂症l 缄默症：缄默不语，不回答问题。见于精神分裂症紧张型和癔症。l 违拗症：不遵从要求他完成动作的命令，常见于精神分裂症，常在木僵的基础上出现主动性违拗：做出与对方要求完全相反的动作被动性违拗：拒绝别人的要求，不去执行。生理性违拗：口水不咽，大小便不解。3、其他特殊症状l 刻板言动：不断的，无目的地重复简单的言语及动作，常见于精神分裂症l 持续言动：对一个有目的且已完成的动作进行无意义的重复。见于器质性精神障碍。l 模仿言动：对别人的言行进行毫无意义的模仿。见于器质性精神障碍，或精神分裂症l 作态：用不常用的方式来表达某一有目的的行为，见于精神分裂症和器质性精神障碍。l 强迫动作：明知不必要却难以克制的去重复某个动作。见于强迫症l 冲动行为：突然产生的通常引起不良后果的行为。见于精神分裂症，人格障碍。十、意识障碍1、意识指的是患者对于周围环境及自身能否正确认识和反应的能力。意识障碍指意识清晰度下降和意识范围改变。2、对周围环境的意识障碍l 嗜睡：呼叫或推醒后能够简单应答，停止刺激后又进入睡眠。吞咽，瞳孔角膜反射存在l 昏睡：强烈刺激下才有轻度反映，角膜反射减弱，吞咽和对光反射存在。l 昏迷：对外界刺激没有反应，随意运动消失。反射均消失l 意识混浊：意识清晰度受损，有时间，地点，人物定向力障碍。l 谵妄：除了意识水平下降以外，还有记忆障碍和时间地点定向障碍，常常伴有幻觉，错觉，情绪和行为的障碍。自我和周围定向力障碍，意识恢复后常常部分或者全部以往。通常由感染，中毒，躯体疾病所致的急性脑综合症引起。l 梦样状态：外表好像清醒，但表现像做梦一样，完全沉湎于幻觉，妄想之中。对其幻觉时候并不完全遗忘。见于睡眠剥夺或过度疲劳，精神分裂症，致幻剂l 朦胧状态：意识活动范围缩小，但是水平仅有轻度降低。器质性的原因有癫痫，脑外伤，脑血管疾病，中毒等，心因性朦胧常见于癔症和心因性障碍。3、自我意识障碍 自我意识指的是个体对于自己精神状况和躯体状况的认识l 人格解体：患者自身已有特殊的改变，甚至不存在。多见于抑郁症，也可以见于精神分裂症和神经症l 双重人格：患者在不同的时间体验到两种完全不同的心理活动。脑器质性精神障碍1、脑器质性精神障碍是指由脑部已经发现的明显的病理形态和病理生理改变如变性，感染，创伤，肿瘤等引起的精神障碍。 多数患者具有共同的临床特征：起病急骤，病变范围广泛者常表现为意识障碍，特别是谵妄；进展缓慢者常表现为记忆障碍，人格改变及痴呆综合症。 治疗：主要是尽可能寻找病因，给予相应的病因治疗如控制感染，减轻脑缺氧，扩张脑血管，降低颅内压1、 急性脑综合症谵妄1、 谵妄：一组以急性，一过性，广泛性认知障碍尤其是以意识障碍为主要特征的综合症。常因脑部弥漫性感染，短暂的中毒或代谢紊乱引起。2、 临床特点：（1）急性起病，少数可见前驱症状（倦怠，焦虑，易激惹、注意力不集中、睡眠障碍）（2）弥漫性的认知障碍定向障碍：时间和地点定向最易受损，人物定向一般保持感知障碍：多为错觉、幻觉（幻视），内容常带有恐怖性，可出现逃避或攻击行为情感障碍：轻度抑郁，焦虑，以激惹行为障碍：可为一直反应迟钝，多数呈现兴奋，骚动记忆障碍：早期出现，即刻记忆，短时记忆较为明显睡眠-觉醒周期紊乱（3）临床症状呈昼轻夜重的波动性（4）病程：一过性，不超过6个月。缓解后对病中的表现全部或大部遗忘。3、治疗：（1）治疗原则：寻找原发病因，进行病因治疗。（2）对症处理：改善环境，预防和处理紊乱行为（3）药物处理：避免使用镇痛剂，抗胆碱能药物；低剂量开始应用，逐渐增量，针对精神症状可加用抗精神药物。2、 痴呆慢性脑综合症1、痴呆是指较严重的持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，而没有意识障碍。 *精神发育迟滞患者的认知障碍不能称为痴呆。2、病因：常见为阿尔茨海默病（AD），其次是血管性痴呆3、临床表现（1）认知功能缺损：l 记忆障碍：近事记忆障碍较远事记忆障碍明显l 理解，分析，判断能力等智能障碍出现（2）社会生活功能减退（3）行为和精神症状l 早期有一定的自知力，从而出现焦虑，沮丧，晚期则情感淡漠，幼稚l 人格障碍：出现较早，表现为人格改变或原先人格特征的释放l 记忆障碍及智能减退可引起暂时的妄想3、 诊断：（1）详细检查患者的记忆，常识，计算，理解和判断等智能。MMMSE量表4、治疗（1）病因治疗：识别有特殊治疗的病症，及时治疗，如甲减，维生素缺乏（2）心理治疗及社会干预（3）药物治疗：益智药物及脑代谢改善药物（4）精神科对症治疗：3、 遗忘综合症柯萨可夫综合症1、 遗忘综合症：由脑器质性病理改变所导致的一种选择性的或者局灶性的认知功能的障碍，表现为近事遗忘，虚构及定向障碍，无意识障碍，智能相对完好。2、 病因：l 最常见：长期大量饮酒导致酒中毒，引起维生素B族缺乏，造成脑和边缘颞叶的损害l 胃癌及严重营养不良导致的硫胺缺乏l 其他原因3、 临床表现（1） 近事记忆障碍：尤其是近期接触的人名数字地名（2） 虚构和错构：对记忆缺陷的弥补（3） 定向障碍：对时间，地点定向不能识别，罕有自我定向障碍4、 诊断：根据病因，典型临床症状，实验室检查有脑损伤病史5、 治疗：主要针对病因，硫胺缺乏者应该及时补充B族维生素，酒精中毒者经B族维生素治疗，很少能够恢复。四、躯体疾病导致的精神障碍共同特点1、精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上有平行关系，在时间常有先后关系；2、躯体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病常引起智能障碍和人格改变，智能障碍和人格改变也可有急性期迁延而来；3、精神障碍缺少独特症状4、多表现为夜间加重，突出，白天减轻或者消失的情况5、治疗原发疾病及处理精神障碍，可使精神症状好转。精神分裂症1、精神分裂症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常伴有感知，思维情感，行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。可出现认知功能损害，一般无意识障碍和智能障碍。病程多迁延。2、临床症状（1）感知觉障碍：言语性幻听（争论性，评论性，命令性，思维鸣响），其他形式幻觉（幻视，幻触，幻嗅，本体幻觉）；伴有思维，行为异常（2）思维障碍：l 思维联想障碍：联想结构和自主性障碍，思维散漫及