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椎管内麻醉 课件 1 概述 椎管 蛛网膜下隙 硬脊膜外间隙椎管内麻醉分类 蛛网膜下隙阻滞硬膜外间隙阻滞腰麻 硬膜外间隙联合阻滞 2 一 椎管内麻醉的解剖基础 一 脊柱和椎管脊椎由7节颈椎 12节胸椎 5节腰椎 融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成椎管上起枕骨大孔 下止于骶裂孔 3 二 韧带韧带 棘上韧带 棘间韧带及黄韧带硬膜外麻醉穿刺针经过皮肤 皮下组织 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 硬膜外腔刺破硬脊膜和蛛网膜 蛛网膜下腔 4 三 脊髓 脊膜与腔隙脊髓下端成人一般终止于L1椎体下缘或L2上缘 新生儿在L3下缘脊膜分三层 即软膜 蛛网膜和硬脊膜蛛网膜下腔硬脊膜外腔 5 四 根硬膜 根蛛网膜和根软膜 五 骶管骶骨内的椎管腔骶裂孔 骶角 6 成人脊椎呈现4个弯曲 颈曲和腰曲向前 胸曲和骶曲向后仰卧时 C3和L3最高 T5和S4最低 7 六 脊神经脊神经有31对 包括8对颈神经 12对胸神经 5对腰神经 5对骶神经和1对尾神经 8 每条脊神经由前 后根合并而成 后根司感觉 前根司运动 9 脊髓与脊神经 脊髓节段与棘突尖的对应关系脊髓节段棘突尖C7C6T6T4L1T10L3T11S1T12 10 二 椎管内麻醉的机制及生理 一 脑脊液容量 120 150ml 蛛网膜下腔25 30ml pH7 35 比重 1 003 1 009压力 侧卧位7 17cmH2O 坐位20 30cmH2O 11 二 药物作用部位蛛网膜下腔 直接作用于脊神经根和脊髓表面 用量小 浓度高 硬膜外阻滞 蛛网膜绒毛 根部蛛网膜下腔 脊神经根 椎间孔 椎旁阻滞脊神经 直接透过硬脊膜和蛛网膜 蛛网膜下腔 脊神经根和脊髓表面 12 三 麻醉平面与阻滞作用麻醉平面 针刺法测定皮肤痛觉消失的范围 阻滞顺序 交感神经 感觉神经 运动神经脊神经阻滞顺序交感神经 冷觉 温觉 消失 温度识别觉 钝痛觉 锐痛觉 触觉消失 运动神经 肌松 压力 减弱 本体感觉消失 13 体表解剖标志及脊神经支配体表部位脊N支配甲状软骨C2胸骨柄上缘T2两乳头两线T4剑突下T6肋弓下缘T8平脐T10耻骨联合T12 14 15 16 四 椎管内麻醉对生理的影响对呼吸的影响对循环的影响对其他系统的影响 17 三 蛛网膜下隙阻滞 概念 将局麻药注入到蛛网膜下隙 阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下隙阻滞 18 一 分类1 给药方式 单次法 连续法2 麻醉平面 低平面 T10中平面 T4 T10高平面 T43 局麻药液比重 重比重等比重轻比重 19 二 腰麻穿刺术1 体位 侧卧位2 穿刺部位 L3 4间隙上移或下移一个间隙作穿刺点 两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为L4棘突或L3 4棘突间隙3 穿刺方法 直入法 侧入法4 成功标志 二次落空感 脑脊液滴出 20 21 22 23 三 常用局部麻醉药1 普鲁卡因 1 剂量 成人100 150mg 鞍麻50 100mg 2 浓度 5 最低2 5 最高浓度为6 3 作用 1 5min起效 持续60 90min 4 配制 5 重比重液2 丁卡因 1 剂量 10mg 最高15mg 2 浓度 0 33 最低0 1 3 作用 起效慢5 10min 持续2 3h20min平面固定 不易调控 4 配制 1 1 1重比重液 24 3 布比卡因 1 剂量 8 12mg 最多不超过20mg 2 浓度 0 5 0 75 3 作用 5 10min起效 维持2 2 5h平面调节不可过急 以免过高 4 配制 重比重液 25 麻醉常用量鞍麻比重配制方法常用起效维持药 mg 浓度时间时间 min min 普鲁100 15050 100重150mg晶粉5 61 545 90卡因 5 G2 75ml 0 1 肾0 25ml丁5 104 6重1 丁卡因1ml0 335 10120 180卡因 10 G1ml 3 麻黄1ml布比6 123 6重0 5 0 75 布2ml0 33 0 510 15180 240卡因 10 G0 8ml 0 1 肾0 2ml 常用局部麻醉药 26 四 麻醉平面的调节穿刺间隙病人体位注药速度局麻药的种类 浓度 剂量 容量及比重针口方向身高 27 1 穿刺部位 脊柱生理曲度 仰卧时 L3最高 T5最低 L2 3穿刺注药 仰卧药液向胸段移动 麻醉平面偏高 L3 4或L4 5穿刺注药 仰卧药液向骶段方向移动 麻醉平面偏低 腹部手术 易选L2 3 下肢及会阴肛门手术 L3 4以下 2 体位和比重 是调节麻醉平面的两个重要因素注药后应在5 10min之内调节体位重比重向低处流 轻比重液向高处流 28 3 注药速度 速度愈快 范围愈广速度愈慢 药物愈集中 麻醉范围愈小注射速度lml 5秒 4 穿刺针斜口方向 向头侧 麻醉平面易升高反之 麻醉平面不易上升 29 五 并发症 术中并发症血压下降 心率减慢呼吸抑制恶心呕吐 术后并发症腰麻后头痛尿潴留化脓性脑脊膜炎腰麻后神经并发症 1 脑神经麻痹 2 粘连性蛛网膜炎 3 马尾丛综合征 30 术中并发症 一 血压下降 心率减慢 脊麻最常见并发症1 原因 脊麻 交感N广泛 静脉回流 CO BP 2 危险 BP 心肌 脑缺血3 处理 1 麻醉前扩容 补液 2 BP仍不升 血管加压药 麻黄碱5 10mg 31 二 呼吸抑制1 原因 因阻滞平面过高引起2 表现 胸闷气短 呼吸无力 说话无力 胸式呼吸 发绀严重者呼吸停止 血压下降 心脏停搏3 处理 吸氧 面罩辅助呼吸呼吸停止 立即气管内插管 人工呼吸 32 三 恶心呕吐 发生率高达13 42 1 原因 1 脊麻 BP过低 脑缺氧 呕吐中枢 恶心呕吐 2 迷走神经亢进 胃肠蠕动增强 恶心呕吐 3 术中牵拉 迷走 迷走反射 恶心呕吐 4 对术中辅助药敏感2 处置 纠正低BP 静注氟哌啶 格拉斯琼 静注阿托品 暂停手术刺激 33 术后并发症 一 腰麻后头痛 最常见脊麻并发症 发生率3 30 1 表现 搏动性疼痛2 影响因素 3 原因 低压性头痛4 预防5 治疗 34 二 尿潴留1 原因 脊麻 S2 4 膀胱张力丧失 膀胱过度充盈2 影响 膀胱过度充盈 刺激腹膜 BP HR 3 处置 导尿 可自行恢复 35 三 化脓性脑脊膜炎1 原因 因局部皮肤感染 脓毒血症引起2 表现 头痛 颈项强直 呕吐3 处理 对症治疗 加抗菌素 36 四 腰麻后神经并发症1 脑神经麻痹 外展神经 听神经多见眩晕 斜视 复视2 粘连性蛛网膜炎 感觉障碍 感觉丧失 瘫痪脑脊膜慢性增生性反应3 马尾综合征脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复N系统 鞍骶N受累 大便失禁及尿道括约肌麻痹恢复异常缓慢 37 注意 一旦出现神经系统并发症 应对神经系统全面检查并请专科医师进行会诊最好的预防是操作谨慎 一旦腰穿困难 最好放弃 38 一 适应证1 下腹及盆腔手术 阑尾切除术 疝修补术 膀胱手术 子宫及附件手术等2 肛门及会阴部手术 痔切除术 肛瘘切除术等3 下肢手术 骨折或脱臼复位术 截肢术等 六 适应症和禁忌症 39 二 禁忌症中枢神经系统疾病休克穿刺部位有皮肤感染脓毒症脊柱外伤或结核急性心力衰竭或冠心病发作精神病 严重神经官能症以及小儿等不合作病人对老年人 心脏病 高血压等病人应严格控制用药量 40 概述将局麻药注射于硬脊膜外间隙 阻滞部分脊N的传导功能 使其所支配区域的感觉和运动功能消失的麻醉方法 称为硬脊膜外间隙阻滞简称硬膜外阻滞1 单次法 2 连续法 四 硬脊膜外阻滞 41 分类1 高位硬膜外阻滞 C5 T6 甲状腺 上肢或胸壁手术2 中位硬膜外阻滞 T6 12 腹部手术3 低位硬膜外阻滞 腰部各间隙 下肢及盆腔手术4 骶管阻滞 骶裂孔穿刺 阻滞骶N 肛门 会阴部 42 一 硬膜外间隙穿刺术1 体位 侧卧位 坐位2 穿刺点的选择 根据手术部位取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙 43 各手术部位穿刺点的选择及导管方向手术部位手术穿刺间隙导管方向颈部甲状腺C4 5或C5 6头上肢上肢各种手术C7 T1头胸壁乳癌T2 3头上腹部胃 肝 胆 脾 胰T8 9头中下腹部小肠 结肠T9 10头乙状结肠 回盲部 T11 12或T12 LI头阑尾腹壁疝气L2 3头泌尿系统肾 肾上腺 输尿管T10 11 T11 12头膀胱 前列腺L2 3盆腔子宫T11 12 L2 3 L1 2头会阴肛门 会阴 尿道L3 4或骶管尾下肢大 小腿L2 3或L3 4头或尾 44 体表解剖标志 颈部最大突起的棘突 C7棘突 两侧肩胛冈连线 T3棘突 肩胛角联线 T7棘突 两侧髂嵴最高点的联线 L4棘突或L3 4间隙C7棘突向尾侧顺数 或L4棘突向头倒数 反复核实 45 3 穿刺术 直入法和旁 侧 入法4 硬膜外间隙确定 阻力突然消失 负压出现无脑脊液流出 1 阻力突然消失 落空感 气泡压缩注气阻力消失 2 负压现象 悬滴试验玻管法颈胸段比腰段清楚5 置入导管 46 二 常用局麻药和注药方法1 利多卡因 1 起效快 5 12min 持续1 5h 2 穿透弥散力强 阻滞完善 常用1 2 溶液 3 极量400mg 4 久用后易出现快速耐药性2 丁卡因 1 10 15min痛觉减退 20 30min麻醉完全维持3 4h 2 一次最大用量为60mg 3 常用浓度为0 25 0 33 47 3 布比卡因 1 4 10min起效 15 30min麻醉完全可维持麻醉4 7h 2 常用浓度为0 5 0 75 肌肉松弛效果只有在使用0 75 溶液时才满意4 罗哌卡因 0 5 0 75 必要时可达l 48 EA常用局麻药药物常用浓度起效时间维持时间 min min 利多卡因1 25 1290布比卡因0 5 0 755 10240 360丁卡因0 25 0 3310 15180 240罗哌卡因0 5 0 7515 20240 360 49 注药方法试验剂量 第一次给局麻药时 先给予其中的较小剂量 多为利多卡因3 5ml 意义 1 判断是否进入血管2 判断是否进入蛛网膜下腔3 判断麻醉效果 以决定其后麻醉的药量追加剂量初量维持剂量 50 三 麻醉平面的调节1 局麻药容积2 穿刺间隙3 导管方向4 注药方式5 病人情况 51 四 并发症 术中并发症全脊髓麻醉局麻药毒性反应血压下降呼吸抑制恶心 呕吐 术后并发症神经损伤硬膜外血肿脊髓前动脉综合征硬膜外脓肿导管拔出困难或折断 52 术中并发症 一 全脊椎麻醉发生率平均为0 24 1 原因 硬膜外阻滞量的局麻药误注入蛛网膜下腔 全脊麻2 临床表现 呼吸困难 血压下降 意识模糊或消失 呼吸停止 53 3 处理 原则是维持循环及呼吸功能稳定 1 神志消失 呼吸停止 气管插管人工通气 2 低血压 加速输液 血管收缩药 升高血压 3 循环稳定 30min后可清醒 4 全脊麻持续时间与使用的局麻药有关 5 尽管来势凶猛 但只要诊断 处理及时 多能恢复 54 4 预防 1 预防穿破硬膜 2 强调试验剂量 给全量前先注入试验剂量3 5ml 观察5 10min改变体位后如再次注药也应再次注入试验剂量 有报道开始时为正常的节段性阻滞 术中病人躁动使导管移位 刺入蛛网膜下腔 再次注药时出现全脊麻 经导管抽出脑脊液 55 二 局麻药毒性反应原因 硬膜外间隙有丰富的静脉丛 吸收快导管意外置入血管内导管损伤血管 吸收快一次用量超过限量 56 三 血压下降 多胸段1 交感神经阻滞 阻力血管 容量血管扩张 血压下降心加速神经阻滞 心动过缓2 多于注药后20min内出现3 补液扩容 必要时麻黄碱5 l0mg4 黄疸 血容量不足 酸中毒和水电解质失衡 麻药耐量小 平面往往偏高 BP波动大 术前适当纠正 酌减药量 57 四 呼吸抑制颈部及上胸部 肋间肌和膈肌麻痹仔细观察 并作好对呼吸急救准备颈部及上胸部小剂量 低浓度 58 五 恶心呕吐牵拉胃 胆囊等内脏 牵拉痛或牵拉反射及时静注辅助药 哌替啶 异丙嗪或氟哌啶仍无效 迷走神经和腹腔神经丛封闭必要时 改用全麻 或静注小剂量氯胺酮 59 术后并发症 一 神经损伤 由穿刺针及硬膜外导管所致神经根损伤 触电感或痛感 以感觉障碍为主 有典型根痛症状 少有运动障碍 感觉障碍与穿刺点平面一致脊髓损伤 剧痛 偶一过性意识障碍 感觉障碍与穿刺点不在同一平面 颈部低一节段 上胸部低二节段 下胸部低三节段 60 二 硬膜外血肿 罕见 但在硬膜外并发截瘫的原因中占首位1 原因 硬膜外间隙有丰富的静脉丛直接原因 穿刺针 尤其是置入导管的损伤促因 病人凝血机制障碍 抗凝血治疗2 表现 先背痛 随后肌无力 括约肌功能障碍 最后完全性截瘫3 诊断 脊髓受压迫症状及体征 椎管造影 CT或磁共振 61 4 预后 取决于早期诊断和及时手术5 处理 椎板切开减压6 预防 凝血障碍 正使用抗凝治疗的病人应避免椎管内麻醉穿刺 置管时应轻柔 切忌反复穿刺万一硬膜外腔出血 生理盐水多次冲洗 待回血变淡后 改用其他麻醉方法 62 三 硬膜外脓肿 1 原因 麻醉用具 局麻药被污染穿刺针经过感染组织其他部位有感染灶 细菌经血行至硬膜外间隙 2 表现 潜伏期1 3天或更长 全身征象 头痛 畏寒及白细胞增多 局部症状 背痛 其部位常与脓肿发生的部位一致 疼痛剧烈 咳嗽 弯颈 屈腿时加剧 并有叩击痛 神经症状 4 7天出现神经根刺激症状 放射状疼痛 继而肌无力 最终截瘫 63 3 诊断 典型表现 椎管内造影 诊断性穿刺有脓液溢出应重视早期出现运动无力 感觉减退 括约肌障碍 4 预后 取决于手术的早晚 凡手术延迟者可致终身瘫痪有感染或有全身性感染 败血症 应禁行硬膜外阻滞 5 处理 切开减压 脓肿清除 6 预防 因治疗效果较差 应强调预防为主麻醉用具 药品应严格无菌 遵守无菌操作规程 64 四 脊髓前动脉综合征 1 原因 脊髓前动脉是一根终末动脉 吻合支少 供应脊髓截面前2 3的区域 血供范围大而血流相对较少 易遭缺血性损害 迅速引起以运动功能障碍为主的神经症状 永久性 无痛性截瘫 2 诱发因素 血管原有病变 如糖尿病 局麻药中肾上腺素浓度过高 麻醉前休克 麻醉中长时间低血压 65 五 导管拔出困难或折断 1 原因 1 穿刺针割断 2 导管质地不良 3 拔出困难 4 置管过深2 处理 原则是尽可能取出 66 五 适应证