(西宁会议课件)王文达能力评价标准.ppt

疾病 手术操作分类与 三级医院医疗服务能力标准 评价 王文达 三级医院医疗服务能力标准 综合医院 征求意见稿 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会医政医管局2014年07月04日 目的 进一步明确三级医院的功能定位 服务能力的评审的标准 完善医疗服务体系推进分级诊疗适应人民群众不断增长的健康需求和经济社会发展对卫生事业发展的新要求 明确提示今后三级医院评审将采用此标准 其重点是 医疗服务能力 医疗服务能力 是指以病人和一定社会人群为主要服务对象以医学技术 设备 诊疗环境为基础服务手段能够提供实际医疗产出的 非物质形态的服务的最大程度 医疗服务能力包含的主要要素 即医院资源配置技术人员工作效率与效果医疗诊治能力与医疗技术水平 能力标准由六部分组成 基本设置 运行绩效 临床专科医疗服务能力 医技科室医疗服务能力 临床路径单病种平均住院日列表 疾病病种 手术操作覆盖 特点是用客观数据来评价三级综合医院各方面的真实水平 回顾 最初的医院评审 重点放在三级医院的硬件设备上 各项规章制度是否齐全 专业人员数量 高职称多少 床位必须在多少张以上等等 近几年对三级医院评审有所变化 重点对三级综合医院的医院运行机制 医疗质量与安全指标的监测与追踪评价 单病种和临床路径管理等纳入三级医院评审 强调了PDCA循环 持续改进 只要有制度 流程就合格 要求重点疾病和重点手术需用ICD 10编码 即将出台的 三级医院医疗服务能力标准 对三级医院的评审和定位 不在单纯考查硬件和床位多少以及人员配置 制度 流程等等 而是对三级医院的综合服务能力的功能定位 用客观医疗数据来评价三级综合医院各方面的真实水平 利用ICD 10编码系统评定医院的医疗服务能力和高新技术 临床专科医疗服务能力 1 必须能够诊治的疑难重症 评价服务能力从疾病和手术入手 1 疾病和手术分类具有聚类统计的功能 2 疾病和手术分类有基础 3 疾病和手术分类有标准 三级医院医疗服务能力标准 综合医院 征求意见稿 共86页 临床专科医疗服务能力 29个 医技科室医疗服务能力 4个 临床路径单病种平均住院日列表占80页 列出的疾病名称 手术操作名称都要进行ICD 10 ICD 9 CM 3编码 医疗服务能力解读 基本设置 1床位规模2诊疗科目3医疗设备4人力资源与病案信息不相关 运行绩效 年手术及操作人次占出院人次比例 35 应当是指手术室进行的手术和操作年外科手术人次占外科出院人次比例 65 应当是指手术室进行的手术 外科出院人次每人仅计算一次手术 手术数据或采自手麻系统 或在病案系统中有特殊标识 1 1床位规模1 1 1外科床位数占医院实际开放床位数比例 30 1 1 2重症医学科 含所有专业ICU 的床位数占医院实际开放床位数比例2 8 住院患者死亡率 0 8 住院手术死亡率 1 4 重症医学 含所有专业ICU 病死率入院诊断与出院诊断符合率手术前诊断与术后病理诊断符合率说明 3 4 5 通过电子病历系统导出指标进行测算 要达到本区域同级别同类别医疗机构平均值 入院诊断与出院诊断符合率以入院诊断和出院诊断ICD 10编码前4位比较计算 要求不低于本区域平均水平 临床专科医疗服务能力 1 结构 1 疑难重症诊治必须能够诊治的疑难重症还可以诊治以下疑难重症 2 关键医疗技术必须开展的关键技术还可以开展以下关键技术 3 代表性病种平均住院日代表病种名称 1 2诊疗科目1 2 1一级诊疗科目必设一级诊疗科目 预防保健科 内科 外科 妇产科 儿科 眼科 耳鼻咽喉科 口腔科 皮肤科 精神科 传染科 肿瘤科 急诊医学科 康复医学科 麻醉科 重症医学科 医学检验科 病理科 医学影像科 中医科 可选一级诊疗科目 小儿外科 1 2 2二级诊疗科目1 2 2 1内科必设二级诊疗科目 呼吸内科 消化内科 神经内科 心血管内科 血液内科 肾病学科 内分泌科 可选二级诊疗科目 免疫学科 老年病科 变态反应科 医技科室医疗服务能力 药剂科检验科病理科医学影像科 放射 介入 超声 服务能力标准编码 8月中旬组织全国各地专家 主要以疾病分类学组委员为主 28名 包括一审 二审 最终审核 制定编码要求 分配任务 目前编码基本完成 已开始一审工作 编码操作 1 疾病名称编码依据全国ICD 10标准库 疾病分类与代码 手术操作编码依据ICD 9 CM 3 2011版 工具书 评估服务能力 正确理解疾病名称并编码正确理解诊断手段并编码正确理解治疗方法 式 并编码综合评估 1 正确理解疾病名称并编码例1 急性心肌梗死I21包括 随后性心肌梗死I22 例2 梗阻性黄疸 急性重症胆管炎 普通外科必须能够诊治的疑难重症 K83 1 K83 0 以临床表现 症状 为疾病名称 2 正确理解诊断手段并编码例1 急性心肌梗死诊段手段 心电图 化验 冠脉造影1 心电图 新出现Q波及ST段抬高和ST T动态演变 89 522 心肌坏死血清生物标志物升高 肌酸激酶同工酶 CK MB 及肌钙蛋白 T或I 升高 发病3 6小时开始增高 CK MB于3 4d恢复正常 肌钙蛋白于11 14天恢复正常 3 检测心肌坏死血清生物标志物 采用心肌钙蛋白I 肌红蛋白 肌酸激酶同工酶 CK MB 的快速诊断试剂 可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断 被越来越多的应用 4 其他 白细胞数增多 中性粒细胞数增多 嗜酸性粒细胞数减少或消失 血沉加快 血清肌凝蛋白轻链增高 5 冠脉造影 分类单根 两根 其他和未特指88 55 88 57 例2 梗阻性黄疸 急性重症胆管炎诊断手段 血常规肝肾功离子 腹部CT ERCP MRCP 1 血常规肝肾功离子 基本内容 红细胞计数 RBC 血红蛋白定量 Hb 白细胞计数 WBC 白细胞分类计数 DC 肾小球 蛋白质代谢 胆红素代谢功能及血清转氨酶等2 腹部CT 88 01 ERCP 经内镜逆行胰胆管造影术 51 10 MRCP 磁共振胰胆管造影 非介入性胰胆管成像技术 88 97 3 正确理解治疗方法并编码例1 急性心肌梗死治疗方法 静脉溶栓 经皮冠状动脉介入治疗静脉溶栓 99 10经皮冠状动脉介入治疗 00 66 36 04 36 06 36 07 17 55 92 27 例2 梗阻性黄疸 急性重症胆管炎治疗方式 腹腔镜胆道探查取石T管引流 EST PTGD PTCD 开腹胆道探查取石T管引流1 腹腔镜胆道探查取石T管引流 51 882 EST 内镜下乳头括约肌切开术 51 853 PTGD 经皮胆囊内置管引流术 51 014 PTCD 超声引导下经皮经肝胆道置管引流术 51 985 开腹胆道探查取石T管引流 51 41 4 综合评估例1 急性心肌梗死诊断手段是否采用心电图 化验 冠脉造影 治疗方法是否静脉溶栓 经皮冠状动脉介入治疗 结果 I21 I22伴有诊断手段编码为88 55 88 57或89 52且治疗方法采用99 10 00 66 36 04 36 06 36 07 17 55 92 27说明 如果有数据 说明医院的诊断手段和治疗方法达标 例2 梗阻性黄疸 急性重症胆管炎诊断手段是否血常规肝肾功离子 腹部CT ERCP MRCP 治疗方法是否腹腔镜胆道探查取石T管引流 EST PTGD PTCD 开腹胆道探查取石T管引流 结果 K80 3 K83 0 K83 1 伴有诊断手段编码88 01 51 10 88 97且治疗方法51 01 51 41 51 85 51 88 51 98注 主要诊断的填写与之存在问题 编码说明 1 疾病编码有的需要用6位扩展码表示 有的则需一组编码表示 如 肾盂输尿管连接部狭窄N13 000 N13 501 Q62 102急性心肌梗死I21 I22 2 有的必要时先拆分后再编码 例 肺癌为主的肺部疾病 胸外科必须开展的关键技术胸腔镜肺外科手术治疗的应用范围 肺恶性肿瘤 C34 900肺良性肿瘤 D14 300慢性下呼吸道疾病 J40 J47外部物质引起的肺部疾病 J60 J70主要影响间质的其他呼吸性疾病 J80 J84下呼吸道化脓性和坏死性情况 J85 J86 例 胸腔镜活检 经皮穿刺活检 胸部影像胸腔镜活检 34 20经皮穿刺活检 34 23 34 24胸部影像 87 39 87 44 87 41 88 92 3 有的ICD 10标准库无编码如 冒烟型多发性骨髓瘤 C90 0冒烟型骨髓瘤 smolderingmyeloma 是指符合多发性骨髓瘤诊断标准 但病情进展缓慢而且没有临床症状的多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤主要临床表现有贫血 骨痛 肾功能不全 感染 出血 神经症状 高钙血症 淀粉样变等 4 有具体部位不明确的术式 只能根据编码原则及经验 尽可能不遗漏编码 例 急诊清创缝合术 急诊医学科 腹壁清创术 54 3手肌肉或肌腱缝合术 82 46指 趾 甲清创术 86 27伤口 感染或烧伤的切除性清创术86 22伤口 感染或烧伤的非切除性清创86 28 5 有的表示独立单一的疾病 例 嗜酸细胞性胃肠炎K52 804胰头癌C25 0 6 有的表示一组疾病 例 溃疡性结肠炎K51 0 K51 9溃疡性全结肠炎溃疡性小肠结肠炎溃疡性回肠结肠炎溃疡性 慢性 直肠炎溃疡性 慢性 直肠乙状结肠炎 7 有的表示一类疾病 例 心脏瓣膜病I05 0 I08 9 I09 1 I09 8 I34 0 I38 Q22 Q23 Q24 8心脏瓣膜病是指二尖瓣 三尖瓣 主动脉瓣和肺动脉瓣的瓣膜 瓣膜病变的类型通常是狭窄或者关闭不全 8 有的表示一组疾病和一组手术例 胆管癌 肝癌 胆囊癌C22 C24 C78 7根治性手术治疗 姑息性内引流 介入外引流50 22 50 29 50 3 51 01 51 04 51 51 51 59 51 86 51 87 51 98 9 有的疾病名称相同 性质不同例 肾盂输尿管连接部狭窄N13 0 N13 5 后天性 Q62 1 先天性 10 有的以临床表现为疾病名称 但治疗方法是针对病因治疗 例 消化道出血 诊断手段胶囊内镜 小肠镜 治疗方法针对病因治疗 包括引起上 下消化道出血所有疾病 K20 K25 K28 第四位亚目0 2 4 6 C15 C16 K29 0 K31 816 K31 000 K29 801 K29 802 K29 900 I81 x00 I87 110 K22 6 I85 0 K70 302 I98 3 K74 302 I98 3 K74 6 I98 3 B65 2 I98 3 K71 7 I98 3 K92 0 K92 2 11 有些疾病名称 临床表现 并不是病案首页填写的主要诊断例 心源性休克R57 0呼吸衰竭J96 J95 8梗阻性黄疸K83 1 心源性休克 是指由于心脏功能极度减退 导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一种综合征 其病因 以急性心肌梗死最多见 严重心肌炎 心肌病 心包填塞等均可导致本症 临床路径单病种平均住院日列表 临床路径是一种诊疗标准化方法 它以缩短平均住院日 合理支付医疗费用为特征 临床路径的应用 对医院提高医护质量 降低医疗费用 缩短住院天数 提高三级医院的服务能力 具有重要的意义 本标准中的临床路径涉及23个专业189个病种 均为2009年以后推广实施的 临床路径在全国试点与推广的情况 第一阶段 试点工作总体进展顺利2010年1 10月共计二级 三级 1 383家试点 8 292个临床科室开展临床路径管理 纳入临床路径管理病例数达到361 051例 其中变异53 795例 变异率为14 9 退出34 319例 退出率为9 5 完成率为90 5 2011年1月至10月 全国有3 467家医疗机构 共计25 503个科室开展临床路径管理 纳入临床路径管理病例数达到1 414 543例 其中变异251 745例 变异率为17 80 退出149 517例 退出率为10 57 完成率为89 43 第二阶段 全面推进临床路径管理工作临床路径覆盖范围 1 所有三级甲等综合医院 每个医院至少开展15个病种临床路径管理 2 不少于本辖区40 的二级甲等综合医院 每个医院至少开展5个病种临床路径管理 临床路径入组比例 对本院实施临床路径管理的病种 符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50 入组后完成率不低于70 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 要参照国家卫生部相关标准 例1 骨科 颈椎病定义 颈椎病又称颈椎综合征 是颈椎骨关节炎 增生性颈椎炎 颈神经根综合征 颈椎间盘脱出症的总称 临床路径 颈椎病 脊髓型 行颈前路减压植骨固定 颈后路减压植骨固定 颈前路径联合入路减压植骨固定术ICD 10 M47 1 G99 2 CM 3 81 02 81 03变异 1 围手术期并发症2 内科合并症3 有胸椎同时累及者 可能同期手术4 内植物的选择 可能导至住院费用存在差异 存在问题 一些医疗机构开发研制ICD 10字典库 并将其直接嵌入电子病历系统 应用医生工作站 医师在填写病案首页诊断时完全采用字典库中的分类名称作为疾病诊断 并自动生成ICD编码 医师选编码填写诊断 导致临床医师填写的病案首页诊断与病程记录中