大连血液净化会议纪要.ppt

方明星河北医科大学第三医院ICU 大连第四届血液净化大会纪要 理念1 CVVH对容量的调整 CVVH对容量的调整 VascularSpace InterstitialSpace Dialyser 脱水 我们脱那里的水是减少循环容量 是减少组织容量 超滤和液体回流 CVVH容量调整目的 稳定循环容量控制组织容量最终目标实现滤出与回流达到一个平衡 循环的评估 心脏功能的改变外周血管张力改变循环容量状态组织关注程度器官受累特点 循环评估层次 临床水平心率血压毛细血管充盈尿量神志血流动力学水平压力流量容积氧输送相关指标代谢水平乳酸碱剩余组织水平GastricTonometryTissuePCO2其他PICCO 理念2 AKI患者液体管理观念的转变 在AKI传统的治疗方法积极液体治疗方法液体超负荷对AKI预后和肾脏恢复功能的影响2008Payen等评价AKI1120全身性感染患者液体平衡对临床结果的影响 初步证明了液体正平衡对AKI的不良影响 此实验的多因素回归分析每24小时液体平衡 1L 死亡风险约增加20 outcome outcome2 2009年Bouchard等完成的PICARD研究 结果表明无论是否需要透析 液体超负荷都是成年AKI患者死亡的独立影响因素 AKI患者超负荷的防治 1 控制性液体复苏在全身感染或者血管扩张情况下 前负荷的恢复或许并不改善低血压和心排量 而及时使用有创监测 早起使用血压加压药物 可使心排量增加 改善肾血流和尿量增加 相反一味追求液体治疗来纠正低血压和最大限度增加心排量 势必导致液体正平衡加重 2009ESICM肾病工作组专家意见 2 复苏后液体管理为了减轻液体超负荷及其不良反应 在EGDT达到血流动力学稳定后 有必要对液体状态进行仔细评估 以患者入园体重为基准 净显性液体入出量差超过体重的10 应视为液体超负荷 所以在早起AKI采取适当液体管理 复苏后治疗的焦点应该是排除过剩水钠潴留 AKI液体管理 可以提倡在急性期分两阶段实施 第一阶段 在有创血流动力学监测下进行控制性液体复苏第二阶段 一旦血流动血学稳定 即早期向液体出入平衡 然后向负平衡过渡 理念3 CVVH对炎症反应的影响 CVVH在sepsis中的作用 增加心输出量增加射血分数升高血压降低肺动脉压力滤出液可以导致动物的相反改变 理论优势 清除大多数炎性介质 大多数为水溶性自动调节清除效果 阶梯浓度主要影响血中浓度 理念4 国内未发表指南的解读 CRRT的应用 在北美ICU中IHD应用比率仍是超过CRRT 而在澳大利亚是100 ICU初始使用的目前共识 对于依赖血管活性药物的AKI患者 CRRT才是最合适的 有利于大量清除液体并进行有效的药物治疗 TimingofCRRT 目前没有一个明确 协商一致的定义能够根据肾损伤程度对患者进行分级RIFLEandAKIN分级标准对于AKI的研究向前迈了一大步 这两种分级均使临床医生警惕AKI出现 目前广为接受septicAKI开始RRT时机 尤其是septicshock时REFLEinjurystage orAKINStage2 除了AKI外 有些情况也需要早期RRT主要在婴幼儿 需要ECMO治疗的ARDS在液体过负荷且应用利尿剂效果不佳患者中可以早期应用RRT 早期行CRRT有利于改善AKI患者的肾功能 降低死亡率 目前推荐在AKI出现明显并发症前尽早开始RRT血尿素氮 尿量等指标作为开始CRRT的参考 尚缺乏统一的 理想的血清学标准和临床标准 对于脓毒症 全身炎症反应严重的情况CRRT能够清除炎症介质 并应用高流量血液滤过或者多粘菌素血液灌流 故此时更倾向早期进行 尤其是常规治疗效果欠佳 对于横纹肌溶解 在常规治疗基础上 当患者血肌酐 150umol l 肌酸激酶 5000U L 常提示AKI的危险程度增加 需血液净化治疗 在严重心衰 ARDS 等重症患者中 开始时机并不明确 常是在常规治疗效果欠佳时开始 何时终止RRT Uchino等对23国家54个ICU1006例RRT的AKI患者进行前瞻性观察 得到结论 患者尿量增加 代谢紊乱得到纠正 容量过负荷改善 尿素氮肌酐水平下降 血流动力学稳定是预测RRT能够成功撤离的指证在无利尿剂干预下24小时尿量 400ml或者在利尿剂干预下24小时尿量 2300ml 约80 患者能够成功脱离血液滤过 尿量和肌酐水平可以作为AKI患者RRT撤离的敏感指标 DoseofCRRt 治疗剂量 CRRT过程中净化血液的总量 解释 在临床上以置换液速率间接反应单位时间CRRT的治疗剂量 2000Ronco等发表了划时代意义研究 后稀释治疗35ml kg h和45ml kg h较20ml kg h明显改善AKI患者生存率 2008著名的ATN研究 35ml kg h较20ml kg h病死率方面并无差异 2009RENAL研究 高通量较低通量组在病死率方面并无差异 关于nonsepticAKI的治疗剂量 RENAL研究得到了明确的答案 25ml kg h的治疗剂量是合适的 并且更高的剂量并没有任何益处 在实际中由于存在可预测的 bagschangenursing 不可预测的 surgeryclotting 治疗中断 意味着治疗剂量要在30 35ml kg h 对于SepticAKI患者治疗剂量目前仍存在争议 一些小的前瞻对照研究表明 高剂量CRRT是有益的 IVOIRESTUDY ATNStudy RENALstudy目前推荐是35ml kg h 理念5 AKI液体选择 AKI液体选择 首选晶体液 乳酸林格液 生理盐水 酌情用4 5 白蛋白 低蛋白血症需要大量容量复苏者