电子病历及其对提高医疗质量的作用(深圳会议).ppt

热烈祝贺2011中国数字医院建设高峰论坛暨首届县 市 医院数字化促进改革与发展大会召开 我们共同努力推进医疗信息化建设 电子病历的质量监控管理及其对提高医疗质量的作用 廖邦富电子科技大学教授成都成电医星数字健康软件有限公司董事长 医星医疗信息数字化全面解决方案 医院管理信息系统 医院数字化管理的发展趋势 医院临床信息系统 区域卫生信息系统 2009年 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 卫生部 电子病历基本规范 当今医院信息化发展的方向 医院管理的发展 必须使用电子病历 提高医疗质量 提高医疗效率 以电子病历为重点推进医院信息化建设 医院信息化发展的方向 电子病历应用的目的 在医院实现三个提高 提高临床诊断治疗能力 提高医疗质量管理水平 提高医院综合竞争实力 医院对电子病历的要求 为医院解决所面临的实际问题 减轻临床工作负担有效防范医疗风险遵循医疗工作流程提升医院管理水平 卫生部 电子病历基本规范 中 对于电子病历必须实现的要求 与医院的需要相吻合 满足临床工作需要保障医疗质量和医疗安全遵循医疗工作流程提高医院管理水平 电子病历涉及到临床过程的所有的环节 人财物综合管理 临床治疗环节 现代医技环节 临床诊断环节 医疗文书环节 医疗质量管理 电子病历信息管理 电子病历内容包括 门诊医生工作站 门诊电子病历 住院医生工作站 住院电子病历 护士工作站 护理电子病历 LIS检验 PACS影象 手术 麻醉 输血信息系统 全面 完整的记录医疗过程和结果 电子病历所涉及的内容 电子病历的意义 电子病历的意义 有利于医疗质量和工作效率的提高 全面 完整的记录医疗过程和结果 专业化帮助 让医生轻松地完成病历内容随时提示病程记录和诊疗过程的备忘辅助诊疗过程监控诊疗依据的逻辑对应 完整的管理 科学化利用 医疗质量管理 保障医疗安全 利于整体实力提高 区域化共享 科研及教学利用 首先 从减轻医护人员工作负担开始 医星电子病历的质量监控 最终 以提高临床医疗的质量为目的 为医护人员减轻工作负担 让医生轻松地完成病历 医疗文书环节 临床医护人员篇 让医生有更多的时间关注病人和医疗质量 让病历书写更轻松 医生可以按照自己习惯的任何方式 自由化录入 左肾区疼痛1月 加重1天 左肾区疼痛1月 加重1天 入院前 月 患者无明显诱因出现左肾区疼痛 可忍受 未给予相关处理 周前 患者再次感觉左肾区明显疼痛 可忍受无畏寒发热 恶心呕吐 给予口服消炎药 具体不详 治疗未见明显好转 天前 上述症状明显加重疼痛不可忍受 伴有恶心呕吐感 无明显呕吐物 无畏寒发热 故今日来我院门诊诊治 门诊以 左肾绞痛 收入我科 患病来 精神饮食差 二便正常 体重未见明显减轻 自动的实现 结构化医学术语的语义解析 自由录入 自动解析 神经内科 使用个人词条提高功效 使用词条 提高质量 效率 使用科室词条符合专科特点 前期定义引导思维 统一规划的医院模板 避免雷同的个人模板 本科特色的科室模板 利用事前定义的病例模板 3 5分钟即可写完一份病历 模板复制 智能纠错 开始复制模板 快捷 动态复制 限制雷同 智能逻辑纠错 模板复制 智能纠错 模板复制 智能纠错 开始复制模板 复制权限分明学习使用兼顾 如何保证电子病历的质量 一旦出现张冠李戴等问题 将给临床文书造成差误 为医疗管理带来麻烦 病历复制 的确方便 出现张冠李戴等问题 请看缺失病历质控监督的反面例证 伪 电子病历给医院带来的困惑 XX医院 使用了 文字处理软件编辑型电子病历 在2010年7月 为通过三级甲等医院等级复审的准备过程中 对于两年半的病历进行自查 医院动用了大量的人力 要求各科室人员 加班加点对每份病历进行人工核查 50项之多的核查要求内容 医院耗费了大量精力和时间 医院也认识到这样的电子病历没有对医疗质量管理起到任何作用 反而带来了更多的困惑 我们看看要求人工核对的50多项具体内容 明显看到 伪 电子病历 对于质控核查无能为力 反而 需要人工核查 造成 因拷贝行为导致的原则性错误 电子病历不是单纯写病历 不具备质量监控的能力忽视了医疗质量管理的要求 反面例证说明 选取 伪 电子病历 医星电子病历的质量监控 医护人员关注 让病历书写更轻松 自动提示病历的差误 智能监控关注 重点解决病历的质控 诊断治疗期间 病历书写 病历装订 监控缺项的问题 医疗文书医嘱护理文书病程记录 病历过程 医星电子病历质量监控体系 医星电子病历的质量监控 时刻关注 基本项目填写是否齐全 医星电子病历的质量监控 病历书写过程 病历必填项是否漏填 实时纠正病史 体检中的缺漏 医星电子病历的质量监控 诊断治疗期间 病历书写 病历装订 医疗文书医嘱护理文书病程记录 病历过程 医星电子病历质量监控体系 监控逻辑关系问题 扬晓英的诊断与检验结果的确相互矛盾 提示 诊断依据不符合逻辑 监控模板复制 病史内容出现差错 病例模板复制 病史描述出现了问题 诊断治疗期间 病历书写 病历装订 医疗文书医嘱护理文书病程记录 病历过程 医星电子病历质量监控体系 监控医嘱的缺陷问题 保证医嘱的质量 不能下达与已有医嘱排斥或矛盾的医嘱 监控 排他医嘱互斥医嘱 自动将病人年龄与药典规定关联审查 这是药典规定 这是病人年龄 提示 医嘱内容与病人及治疗相互关联审查的问题 诊断治疗期间 病人入院 病人出院 医疗文书医嘱护理文书病程记录 病历过程 医星电子病历质量监控体系 全程提示病程记录和备忘 智能化提示医生 提示首要需要处理的内容 随时提示医生 诊疗过程中必须处理的内容 在诊疗过程中 还有治疗前必要事情需要完成 以下病人尚未下达诊断 涉及到的相关文书将不能自动获取诊断信息 按病程记录规范要求 开机即向医生提示 督促医生按时完成各项病历记录 查阅检查检验报告 提高医生的工作效率和质量 监控提示医生 病程记录规范中必须处理的内容 医院医务主管 质控部门 可以根据病历质量管理的要求和医生书写病历实际存在的问题 设定需要智能审查的项目 软件将自动对病历进行动态审查和提示 经过实时动态监管的病历都是甲级病历 不要等到病人出院后再检查病历 于事无补 这是以往事后人工检查病历 难以做到事情 医院可自行定义如病程记录 为保障医院医疗安全监控规则 诊断过程 治疗过程 病历 依据逻辑监控 诊断 治疗对应监控 病人就诊期间 质控开始 入院 出院 质控结束 警示 监控 将病历的问题消灭在病人出院之前 将临床诊疗的问题制止在发生之前 医星电子病历的质量监控 逻辑监控信息提示 肖辰雅诊断麻痹性肠梗阻 体检记录中有肠鸣活跃的描述 相互矛盾 打开肖辰雅的病历 肖辰雅的诊断与腹部听诊记录的确相互矛盾 在医生工作站进行核实 逻辑监控信息提示 扬晓英的检验报告出来了 结果显示血红蛋白 120 g L 与诊断贫血 相互矛盾 打开扬晓英的病历 扬晓英的诊断与检验结果的确相互矛盾 在医生工作站进行核实 临床治疗环节 现代医技环节 临床诊断环节 医疗文书环节 医疗质量管理 部门 职能之间的协同监控 解决临床医疗细节的问题 开写青霉素等需要皮试的药品时 系统自动生成皮试医嘱 不仅提高医生工作效率 最重要的是有效避免发生差错事故 住院医生站工作医嘱处理环节 提醒护士执行皮试医嘱 避免差错 住院护士站医嘱执行环节 护士站 标记皮试结果 门诊护士站医嘱执行环节 皮试结果阳性 门诊护士站医嘱执行环节 提示门诊药房 皮试阳性药品不能发药 药房工作站发药环节 医生仍然需要使用该药品时 进行二次签名 门诊医生站医嘱处理环节 医生二次签名 还需要说明给药方法 最终 处理了一项临床关注的细节问题 医星电子病历的质量监控 提高质量篇 使临床工作变得轻松自如 病区病历牌 病历架 提供 人性化的病历翻阅形式 以科为单位 设计各种各样的专科病历模板 满足各医院 各专科需要 首先设计病历格式 适合 个性化的病历模板格式 自动生成西医病案首页 提高质量和效率 再造后工作流程 在电子申请单上打勾存盘 系统自动生成相应检验医嘱 减少了下检验医嘱的步骤 提高了质量和效率 流程再造 以前工作流程 1 先下检验医嘱 2 再开检验申请单 1在此点击一次 完成检 查检验医嘱申请 2经护士站审核后 3自动传送到PACS或LIS工作站执行 由医生工作站自动发送过来的检查检验申请 实时记账既不多记费 亦不漏记费 检验结果提示自动提取信息阳性结果用红色显示 信息双向交流1报告前 医技检查医生可以查看电子病历的所有资料 2报告后 在医生工作站查看发送回来的检查检验报告提高医疗质量 手动录入体温单数据转换为体温 脉搏 呼吸曲线 以后我们将实现自动采集 把护士从繁重琐碎的工作中解脱出来 体温单由手工描画变为自动 脉搏短绌 使用心脏起搏器 使用呼吸机 灌肠后大便一次 因故未测体温 数字化体温单自动生成 护士审核医嘱后自动转为医嘱单 不需要医生抄写长期医嘱领药 不需要护士转抄抄医嘱 避免差错 提高质量 医生下达输液医嘱时 自动完成材料费和治疗费划价工作 不需要护士划价 护士站执行医嘱时自动记账 避免漏记 错记 所有医疗护理文书均可按医院要求 自行设计 自动生成 不再需要护士手工抄写 提高质量 医嘱单格式符合规范要求 静滴医嘱有滴注速度 危重病人护理记录单 符合卫生部要求 可查看病人多次门诊就诊的历史记录 提高门诊医疗质量 具有中医特色的电子病历 支持 望 闻 问 切 中医病证诊断 中医门诊电子病历 可记录 比较不同日期的舌苔 具有中医特色的中医证诊断字典 符合国家标准 临床治疗环节 临床诊断环节 医疗文书环节 医星电子病历与合理用药系统无缝结合 提高医疗质量 提高用药质量篇 把不合理用药制止在医嘱下达环节 独创合理输液审查 提高输液治疗质量 更重要的是 药理信息对照病历中病情内容提供用药辅助 医生门诊处方 不仅仅对于 合理用药过程进行监控和审查 禁用自动警示 合理用药提示该病人生理特征审查禁用此药 翻阅该病人的信息查看生理特征 当医生为病人下达用药医嘱时 翻阅该病人的信息的确有不适于使用此药的女性生理特征 用药知识库提供药理说明书的详细对照 依照特殊科室的特异性给药方法自行定义逻辑监控提示 以解决现代现代医药学进展的问题 继续为该病人下达用药医嘱 硫酸阿托品针 慎用警示灯又亮起 自动出示用药审查报告 这是为病人下达的输液医嘱 合理输液辅助系统可以 依据病情转归情况 提供精确的输液方案 硫酸阿托品针 1 根据脱水程度确定 输液总量 2 根据脱水类型确定 糖盐比例 3 定输液速度 根据病情 先快后慢 准确地为每组液体规定恰当的输入速度 根据酸中毒程度确定全日补碱药物剂量 3 定输液速度 根据病情 先快后慢 准确地为每组液体规定恰当的输入速度 根据酸中毒程度确定全日补碱药物剂量 合理用药审查将病情 用药与电子病历的动态信息无缝的结合 合理输液方案辅助根据病情 变人工为自动计算各种变化参数 为医生提供输液辅助方案 处方过程 医嘱过程 就诊用药期间 辅助开始 入院治疗 出院带药 辅助结束 医星合理用药与合理输液审查 合理用药的监控审查 关联病历的药理知识库 针对病情的输液辅助方案 支持中医合理用药审核 可以在中药处方存盘前自动进行十八反 十九畏等合理用药审查 人财物综合管理 临床治疗环节 现代医技环节 临床诊断环节 医疗文书环节 医疗质量管理 电子病历的质量监控管理 质量管理篇 把病历质量问题消灭在病人出院之前 医院医务主管 质控部门 可以根据病历质量管理的要求和医生书写病历实际存在的问题 设定需要智能审查的项目 软件将自动对病历进行动态审查和提示 经过实时动态监管的病历都是甲级病历 不要等到病人出院后再检查病历 于事无补 这是以往事后人工检查病历 难以做到事情 医院可自行定义如病程记录 为保障医院医疗安全监控规则 上下级医生之间可以通过自评随时处理和控制临床质量的问题 自动监控记录各种病历书写项目完成的内容和时间 医生可以通过病历质量监控随时处理病历质量的问题 科室可以进行科室级质量评定 将病历书写质量由出院后的事后审查变为病历书写时的实时监控 将问题病历消除在病人出院以前 医院可以通过评定控制医疗质量 医生可以通过自评 保证病历的质量 提高监控管理效率 自动监控记录各种病历书写项目完成的内容和时间 解决了对病历质量的实时监控的问题 科室可以通过评定 保证病历的质量 实现分级质量管理 科室质量评定可作记录 病历质量的实时动态统计 能动态了解某科室在院病人的病历书写质量 将问题病历消除在出院之前 质控办通过质量统计 保证病历的质量 提高监控管理力度 自动评定检查项目分值 可以据不同级别医院的病历首页评分有所不同 自动评定病历级别 病历缺陷的名称与相应扣分 将病历书写质量由出院后的事后审查变为病历书写时的实时监控 将问题病历消除在病人出院以