腰硬联合麻醉下子宫肌瘤切除术后双下肢麻木无力及疼痛.doc

腰硬联合麻醉下子宫肌瘤切除术后双下肢麻木无力及疼痛、二便障碍一例报导患者于十天前因子宫肿瘤在外院腰硬联合麻醉下行子宫全切术，椎管内穿刺时曾出现一过性左下肢异感，术后双下肢麻木无力，以左侧肢体较重，肢体抬高困难。术后第三天下床活动时自觉腿软无力行走困难，可步行约四五米，术后第四天使用热水袋保暖致双小腿后侧烫伤而未感知痛温觉，术后第九天腿软不能站立，需家人搀扶方可行走约十余米，下地活动时伴有疼痛，为紧缩样酸痛，行走两三分钟后减轻，卧床休息并注意保暖可消失，最高VAS评分：6分。术后第三天拔除尿管后感小腹憋胀感，不能自主排尿，曾出现尿失禁一次，院方予以导尿并持续留置尿管。术后第四天肛门排气，第八天、第九天使用开塞露后各排便一次，第十天自主排便一次，排便费力，便量较少，便质干结。自发病以来，双下肢发凉怕冷并伴有双足、胫前水肿。院外用药史不详。专科查体：T8平面以下触觉迟钝，双侧大腿部触觉均较膝关节以下部位明显减退，右小腿及足部触觉较左侧明显减退，T11平面以下痛觉迟钝，左大腿前侧痛觉较右侧明显减退，右侧小腿前部痛觉丧失，左下肢肌力3级，离床抬高约10cm，右下肢肌力弱4级，离床抬高约15cm，双侧膝腱反射无，跟腱反射减退，肛门反射减退，病理征未引出。请大家一起来看看这个病人的腰椎MRI此患者诊断为脊髓栓系综合征，正在找比较清楚的MRI照片，择日发上来。分析病史，可以考虑是在腰麻操作的时候，穿刺针刺中过长的脊髓；麻醉医生是曾经在我科进修过的一位医生的同事，当日腰加硬下做子宫全切术，穿刺点位于L2-3，当时腰麻针刺入时患者明显有下肢会阴部放射痛感，但是没有引起麻醉医生的重视，继续注入局麻药，当时麻醉效果非常好，但是手术后发现肌力长时间无法恢复，同时出现二便障碍，麻醉医生反复思考却也找不到原因，不知怎么回事，转到神经内科治疗。患者的MRI，矢状位FSE序列（TR500,TE10）T1WI示，脊髓末端似乎止于腰2椎体中部水平轴位FSE序列（TR3800,TE94）T2WI示，仰位卧下马尾神经增粗且张力较高（L3椎体下缘水平）轴位FSE序列（TR3940,TE143）T2WI，L2/3椎间盘水平该患者（右侧卧位）在CT引导下行鞘内甲强龙注射（L2/3间隙穿刺）前，注入造影剂，CT显示，在L4水平，似乎可见到造影剂上方的“脊髓”影，与MRI显示的不一致，是判断有误，还是其它什么原因呢？该患者入院后,先后进行了两次CT引导下的鞘内甲强龙注射，各20mg，并全身使用甲强龙和神经妥乐平，患者的恢复“神速”。仅一周的时间，患者的大小便功能完全恢复；T8以下触觉减退情况基本恢复；双侧膝关节和右侧小腿前方及内外侧针刺痛觉消失；左下肢髂腰肌、肌四/二头肌和右股四头肌肌力为IV级，其余下肢肌力基本接近V级，患者可以独立下地行走50米；双膝跳反射+；病理征未引出。但是，现患者自诉仍有双下肢的麻木感和行走时的乏力感。另外鞘内注射甲强龙后有短时的左大腿后方烧灼样疼痛（VAS 5分），数小时后疼痛完全消失。患者对治疗效果比较满意。期望经过进一步治疗，患者能更好地恢复。这一周轮转到宣武病房，一直很紧张，能看到病人在一天天康复由衷高兴，记得第一次做鞘内注射时，倪主任特意讲过甲强龙对神经根有刺激性，注射后病人会出现一过性疼痛，并加了20mg利多，术后没有明显疼痛，可能和利多有关，另外和神经受损后感觉减退也有关，再次鞘内注射后有疼痛表现，也说明神经的感觉功能恢复了，这个病人恢复之快，确实超乎想象，那几天查体时一天一个样，每天病情都有好转，愿病人能早日康复，祝大家工作顺利！目前此患者二便已完全恢复，下肢肌力已恢复至4级+，准备近期出院考虑到患者仍诉有双下肢的麻木感和行走时的乏力感，以及查体时部分下肢肌力为IV级，在与患者及家属充分沟通并签字同意后，于12月1日起开始使用苏肽生（注射用鼠神经生长因子），30ug im.qd。用药第2日，患者诉有右大腿后方自上而下的发热感，未诉有不适，也未发现过敏