半月板损伤.ppt

半月板损伤的诊治 541骨科 半月板解剖 半月状纤维软骨结构覆盖胫骨平台关节面的2 3 盘状半月板 半月板解剖 半月板解剖 半月板外周缘 厚 凸起 紧邻关节囊 腘肌腱裂孔 游离缘 逐渐变薄上表面 凹陷下表面 平坦 半月板纤维结构 胶原 75 非胶原蛋白成分 8 13 型胶原占90 少量弹性纤维 维持半月板正常形状 半月板血供 膝下内侧动脉膝下外侧动脉 半月板血供 半月板周缘毛细血管丛内侧半月板 10 30 外侧半月板 10 25 半月板血管解剖 半月板的功能 负荷传导吸收震荡 20 加强关节稳定性润滑关节 半月板上分布有一层滑液本体感受结构 负荷传导 辐射状方向应力 张力伸直 50 屈曲90 85 半月板部分切除 15 34 所受压力350 半月板完全切除 接触面积50 关节稳定性 增强股骨髁与胫骨髁适合内侧半月板后角 ACL损伤导致前方松弛 后角可限制胫骨前移 也容易导致后角损伤 临床表现 病史 创伤 膝关节扭伤 症状 活动时疼痛 肿胀 绞锁及打软腿体征 关节线压痛 Steinmann stest 研磨试验 麦氏征 查体 半月板撕裂分型 纵向撕裂 患者年轻 通常合并ACL损伤周缘撕裂 半月板与关节囊止点处 红区 桶柄样撕裂 红白交界处 半月板撕裂分型 半月板撕裂分型 放射状撕裂 通常发生在外侧半月板不完全放射状撕裂 无临床症状完全发射状撕裂 有症状瓣状撕裂 鹦鹉嘴样撕裂 半月板撕裂分型 水平撕裂 层裂 多发生于伴有半月板退变的老年患者剪切应力半月板下表面移位可以转化为瓣状撕裂 半月板撕裂分型 复合型撕裂 包括多种撕裂 半月板核磁表现 缺乏流动质子低信号 正常高信号 异常 T1和T2加权成像的组织信号强度 脂肪抑制序列 将脂肪的高信号去除 目的是为了区别水和脂肪T1加权 解剖层次显示清楚 T2加权 突出病变 半月板核磁表现 内侧半月板 后角 前角外侧半月板 后角 前角 MRI的有效评估 半月板的MRI表现 在MRI上 半月板的异常信号分为三度 度 异常信号为球形或卵圆形 不与关节面相同 度 异常信号呈线形 不与关节面相同 度 可呈现为多种表象 标识半月板撕裂 这种撕裂可以是浅层撕裂 也可以是全层损伤 常见的 度损伤信号有 线形高信号与关节面相通 半月板断裂 半月板与关节囊分离 半月板信号缺失 异常位置出现半月板信号 I度 半月板内点状或球形高信号影 但不到达关节面粘液样退变关节镜下表现正常 II度 半月板内线性高密度影 但不到达关节面关节镜下可见微小的裂口 III度 异常高密度影 到达关节面或者半月板游离缘半月板撕裂水平撕裂 纵向 桶柄样 横向 放射状 斜行 鹦鹉嘴样 冠状面成像 髁间结节处 桶柄样撕裂 广泛的纵向撕裂 矢状面成像 PCL下方 双PCL征 MRI阅片时应注意 半月板横韧带腘肌腱裂孔半月板股骨韧带 膝横韧带位于关节囊前方和髌下脂肪垫后方 连接外侧半月板前凸缘和内侧半月板前角 该韧带厚度多变 也可缺如 膝横韧带与半月板前角及其中央腱性附着点之间又线样高信号裂隙 类似外侧半月板前角撕裂的表现 称为假性撕裂 PitfallofMRI 半月板横韧带或膝横韧带 PitfallofMRI 腘肌腱裂孔 半月板后角通过Humphrey韧带 又称前半月板股骨韧带 和Wrisberg韧带 又称后半月板股骨韧带 与股骨内侧髁髁间窝面相连 PitfallofMRI 半月板股骨韧带 我们应该如何处理半月板损伤呢 不处理部分半月板切除 成形术 半月板全切半月板修复 半月板损伤处理原则 如果轻微损伤且半月板稳定 可不处理 半月板周缘全层纵向撕裂 5mm半月板周缘部分纵向撕裂 10mm移位 3mm红区损伤应尽可能修补 白区损伤可行半月板部分切除 半月板成形 无法修复的情况下 才行半月板切除术 半月板修整原则 去除异常的活动性碎片从轮廓边缘逐渐成形保留半月板关节囊止点尽可能保留半月板使用探钩 防止遗漏 半月板胫骨面撕裂 半月板部分切除 复位 切除后角 半月板完全切除 成功修复半月板的关键 适应证 年龄 职业 等 根据半月板损伤机制 正确处理不稳性撕裂强调尽可能修复 不轻易切除固定撕裂部位术后康复 半月板修复的适应证 不稳定半月板损伤纵向撕裂在关节囊内3mm处 红区 年轻患者 距关节囊4 6mm 白区 1 5cm 半月板修复的相对适应证 严重半月板退变内1 3 白区 超过关节囊 6mm斜形或放射状撕裂复合型撕裂 损伤机制 外侧半月板损伤 急性ACL损伤常常合并外侧半月板损伤内侧半月板撕裂 ACL损伤后由于关节承重和剪切应力的异常 晚期发生内侧半月板损伤的几率高于外侧 这是因为内侧半月板与关节囊的结合更为牢固 半月板修复 延伸至无血管区的修复滑膜蒂移植滑膜修整 Henning 外源性纤维血块 Arnoczky 促进半月板愈合的辅助方法 打磨创面 新鲜化 支架和刺激作用距半月板滑膜交界处4 6mm纵形撕裂深处放射状撕裂 促进半月板愈合的辅助方法 纤维血块技术 修复方法 半月板缝合 优点金标准 最强有力的修复方法 便宜不足需要增加关节镜入路技术要求比较高需要更多的助手配合 半月板修复原则 从前向后修复缝合方向 垂直缝合failurestrength 67 4N缝线断裂可导致失败 所以缝线材料很重要 水平缝合failurestrength 29 3N缝线拉出或组织损伤 半月板修复原则 复位技术 良好的复位是满意修复的前提 缝合间距 4 5mm距撕裂边缘的距离 3 4mm从半月板上面或下面进针均可与撕裂处垂直 垂直缝合具有最强的抗拉出力强度是水平缝合的两倍 缝合方向 缝线材料 推荐使用不可吸收材料Braidedpolyester 聚酯编织线 6周内强度大PDS 单丝聚对二氧环已酮 40 在6周内强度大Panacryl 聚乳酸 3个月内强度大 并且可吸收 目前临床尚未使用 特殊情况 半月板水平撕裂 缝合或成形 外侧盘状半月板撕裂的处理 InsideOut技术 Smith NephewMeniscalStitcherSetLinvatecZone Specific MeniscalRepairSet 内侧入路解剖 内侧半月板损伤 股薄肌 缝匠肌 牵开器 大隐静脉 隐神经 缝匠肌 外侧入路解剖 外侧半月板后角损伤 腘肌腱 牵开器 髂胫束 InsideOut缝合器械 Henning系统特定区域套管 前 中 后 双套管半月板缝合针优点 垂直缝合不足 神经血管损伤 InsideOut技术 InsideOut技术 InsideOut技术 修复桶柄样撕裂 OutsideIn技术 OutsideIn技术 OutsideIn技术 优点 屈曲 简便 安全内外侧半月板前角撕裂不足 难于处理后角撕裂 LannyJohnsonTech F LandsidlTech All inside技术 优点操作简单无需助手缺点价格昂贵安全性 相对缝合技术操作简单 Fast Fix Rapidlock Biostinger Dart 第一代内植物 箭型缝合器 优点推入式 简便无需增加切口神经血管损伤风险小生物可吸收不足水平方向固定软骨损伤远端表面固定困难 第二代内植物 T FixTechnique 第二代内植物 RapidLoctechnique 第二代内植物 FasT Fixtechnique FasT Fix 强度达到金标准强度是一代产品的两倍可屈曲内植物软性顶端 降低了软骨损伤的风险手术时间短 风险低 F