病例分析答题技巧.doc

病例分析答题技巧自2010年病例分析考试时间和试题分值稍做调整，考试时间由原来的11分钟延长为15分钟,分值由20分调整为22分，新增B超部分,在病例分析中作为辅助检查的形式进行考核。 病例分析题要求考生根据病例摘要内容进行分析，给出诊断结果与诊断依据，考生只需按照下列格式分析并书写即可。 一、 诊断及诊断依据 （89分） 诊断这是最关键的第一步。应根据病例涉及的主诉、现病史、查体和辅助检查给出患者的可能诊断。 诊断依据就是把做出诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助检 查顺序列出。 二、鉴别诊断 （56分） 将病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需要鉴别的原因和可初步排除的理由。例如急性阑尾炎病例，应与其他急腹症如溃疡病穿孔、急性胆囊炎、肠梗阻等相鉴别。 三、进一步检查 （45分） 为鉴别诊断和明确诊断以及后续治疗所需做的检查。例如，初步诊断是胃溃疡，但尚需与胃息肉、胃炎、胃癌相鉴别，应进一步作胃镜检查。疑似肺癌患者，还需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，需作痰液检查、胸部CT以及气管镜检查等。 四、治疗原则 （3分） 根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如:应用抗生素、抗感染治疗;输血、输液、抗休克治疗;开腹探查，阑尾切除和骨折复位，石膏托外固定等，逐一列出。 病例分析1 病例摘要患者，男性，30岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时于2010年5月20日入院，入院前24小时，曾在路边餐馆吃饭，4小时后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温3738.5，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21109/L ，急收入院。 既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。 查体：T38.7, P120 次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。 辅助检查：Hb 162g/L, WBC 24.6109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便，WBC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。 分析 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 急性阑尾炎（化脓性） (二)诊断依据 1.转移性右下腹痛 2.右下腹固定压痛、反跳痛 3.发热，白细胞增高 二、鉴别诊断 1.急性胃肠炎、菌痢 2.尿路结石感染 3.急性盆腔炎 三、进一步检查 1.复查大便常规，血常规 2.B 超：回盲区，阑尾形态 四、治疗原则 1.抗感染治疗 2.开腹探查、阑尾切除术病例分析 2病例摘要患者，男性，27岁，左季肋部外伤后5小时，口渴，心悸，烦燥2小时患者今早打架，被踢中左季肋部，因疼痛剧烈，急送至镇医院就诊，拍片证实肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。 查体：T37.6,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音()，肠鸣音可闻，弱。 化验：Hb 82g/L, WBC 90109/L。 分析 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1.脾破裂，腹腔内出血 2.肋骨骨折 (二)诊断依据 1.左季肋部外伤史 2.胸片证实肋骨骨折 3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 4.腹腔内出血之体征 二、鉴别诊断 1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 3.血胸 三、进一步检查 1.腹部B超：肝脾及血肿块 2.腹部平