监测对于麻醉学的发展功不可没.doc

监测对于麻醉学的发展功不可没监测(monitor) 一词来源于拉丁语的monere ,原意是警告和发出预告。由于临床麻醉自身的特殊性,只要给病人实施麻醉,就离不开麻醉科医师的持续监测。麻醉监测可以说是伴随现代麻醉学的诞生而产生的。说监测是麻醉科医师的看家本领一点都不为过。美国麻醉医师协会(ASA) 把Vigilance (希腊语中的不眠之神) 作为座右铭。认为除此之外,没有任何词汇能更好地描述麻醉科医师的职责。每年有成千上万的人接受麻醉,可是至今仍不知道我们所用的麻醉药是如何起作用的,这极大地限制了麻醉学的发展。大多数麻醉药毒性都很大,治疗指数(半数致死量/ 半数有效量) 仅为34 ,而大多数非麻醉药的治疗指数是麻醉药的数百倍或数千倍。这么窄的安全范围说明了麻醉的危险性。今天,麻醉能做到相对安全,完全依靠训练有素的麻醉科医师的临床技巧和监测手段。现代医学的飞速发展,外科手术越来越复杂,涉及和深入到所有领域,甚至几乎没有手术禁忌证。这其中麻醉学的发展功不可没,特别是监测技术的发展为麻醉科医师施展自己的才华和艺术提供了非常有力的武器。中国麻醉学的起飞是近二十年的事,看着今天手术间里目不暇接的各种监护仪器,我们已经和发达国家没有多大差别了。可是回想起30 多年前我们开始从事麻醉专业时,绝大多数医院的麻醉医师手中只有一个袖带式血压计和一个听诊器,没有任何电子设备。完全靠耳听(血压) 、手摸(脉搏) ,同时还要手控呼吸囊做人工呼吸和记录麻醉单。由于那时普遍使用国产的103 型麻醉机,我们都称其为103 时代。记得上个世纪70 年代末期,美国麻醉医师来北京阜外医院交流,看到中国当时的条件竟然不敢做麻醉。当时还有人自豪地说,到底是美国医师水平高,还是中国医师水平高?中国人确实很聪明,但是也不得不承认,中国人为此也付出了很多血的代价。加强临床监测的科学性任何麻醉,标准的常规监测( standard of care) 是必不可少的。包括心电图、自动无创血压、脉搏血氧饱和度、体温,全身麻醉加上呼气末二氧化碳和麻醉气体分析以及气道压和回路内低压报警。对于特殊的病情和手术,麻醉需要专门的监护仪器和技术。如何选择,不妨参考两个比值:风险与效果和价格与效果的比值( risk/ benefit 和cost/ benefit) 。可以问这么几个问题来帮助分析决定:(1) 这个病人的病情、手术和麻醉需要了解哪些监测参数?(2) 这些监测参数对病人有多大帮助?(3) 病人可能承担的风险?(4) 病人的经济承受能力?任何时候病人的安全总是第一位的。有创监测技术带来的潜在的风险和并发症以及效2价比需要全面平衡,但应居第二位。值得一提的是决不能单纯以手术的大小来决定监测项目。一个嗜铬细胞瘤手术,对外科医师来说手术本身难度并不大。但是麻醉的风险却极大,没有完好的监测手段,是难以胜任的。是不是采取了所有必要的监测,就可以确保病人的安全和预后呢? 首先,要看有没有循证医学方面的证据;其次,监测本身并不能担保任何结果。监测技术再高新尖,使用者对监测技术的了解、掌握和正确的综合判断分析能力更为重要。同时还要结合自己丰富的临床经验,否则如同给你一架最先进的飞机,你无法驾驶它,只能是一堆废铁。加强监测的循证医学研究临床监测学目前面临两大挑战。从循证医学的角度,目前我们临床上所用的各类监测技术和项目能否确实改善病人的预后(outcome) 或提高病人的存活,至今还缺少大样本的临床验证和调查。从敏感性和特异性角度,我们还缺乏能够早期诊断某个重要器官功能不全和具有明确的针对性和特异性的临床监测指标( sensitive end2point) 。以意识监测为例,意识包括清醒程度和认知功能,因此监测麻醉下意识是否消失不能仅仅以指令反应(呼之睁眼)消失为标准,而应该包含麻醉中有无记忆发生,确保无知晓。从这一临床目标出发来评价目前临床应用的众多神经电生理指标, 如脑电图、脑电双频指数(BIS) 、听觉诱发电位(AFP) 、脑电非线性动力学分析参数、熵(ent ropy) 、脑功能状态指数(CSI) 等。迄今只有BIS 通过多中心的临床验证。用BIS 监测比不用BIS 监测可以将麻醉中知晓的发生率降低80 %以上。但是由于麻醉中知晓的发生率较低,普通人群为0.113 % ,知晓高危人群达1 %以上。因此此项研究尽管是针对高危人群,样本量仍然偏小。如何才能判定一项监测能否减少术中知晓的发生率呢? 以知晓发生率为1/ 1 000计算,要证实此项监测预防知晓有效,所需样本量是10 000-40 000人。ECG是临床心肌缺血的特异性指标,可是麻醉中通过监护仪的显示器来观察,既便经验丰富的医师也只能抓到15 %40 %的心肌缺血的发生。临床上可能没有发现心功能的变化,但不等于没有发生心肌缺血。体感诱发电位(SEP) 是在脊柱侧凸手术中监测和预防脊髓损伤的敏感技术,但是存在假阴性。国际脊柱侧凸研究协会和欧洲脊柱畸形协会总结51000 例脊柱侧凸手术SEP监测结果,证实术后发生神经损伤而术中没有SEP 改变者(假阴性) 为0.163 % 。统计学意义与临床意义的差别在审稿时,有时会遇到这样的现象:某个监测参数的变化做出了统计学差异,但是从临床角度看,这种差异似乎并无什么临床意义。例如,BIS 在监测麻醉镇静程度方面有良好的相关性,但是对作害性刺激有无反应尚有争论。有的研究结果发现,某种伤害性刺激后,BIS 均值从50 上升至54 ,差异有统计学意义。这么小的变化到底有无临床价值值得商榷。最近我的一位研究生在做外科伤害性指数(SSI) 在麻醉深度监测方面的临床应用价值的研究。结果出来,SSI 对伤害性刺激反应比血压敏感,差异有统计学意义。可是当我们以血压增高20 %才有临床意义为阳性率标准,结果SSI 上升20 %的阳性率与血压没什么差别。临床监测技术发展到今天,尽管在很多方面