骨与关节结核病.doc

骨与关节结核 结核病是人体感染人型或牛型结核杆菌引起的全身性疾病。人体感染结核杆菌后由于人的抵抗力下降，通过血液播散到骨或关节，形成骨结核，关节结核。近年来，由于耐药性细菌的增加，使骨与关节结核的发病率有所增高，这个问题应该引起重视。 骨与关节结核好发于儿童及青少年。30岁以下的病人占80%。这是一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核。在我国，以原发于肺结核的占绝大多数。骨关节结核可以出现在原发性结核的活动期，但大多发生于原发病灶已经静止，甚至痊愈多年以后。 在原发病灶活动期，结核杆菌经血循环到达骨与关节部位，不一定会立刻发病，它在骨关节内可以潜伏多年，待机体的抵抗力下降，如外伤、营养不良、过渡劳累等诱发因素，都可以促使潜伏的结核杆菌活跃起来而出现临床症状，如果机体的抵抗力加强，潜伏的结核杆菌可被抑制甚至被消灭。骨结核的好发部位：（1）脊柱结核，约占骨结核总数的一半。脊柱结核以腰椎结核最高，其次为下胸椎，胸椎，及颈椎结核，单纯的椎体附件结核较少见。四肢结核以膝关节结核为多见，其次为髋关节结核，肘关节结核，肩关节结核，总之四肢关节结核中，下肢关节结核较上肢关节结核发病率高，即好发部位都是一些负重大，活动多，易于发生创伤的部位。病理：骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以后者多见。早期，关节功能不受影响，但后期，结核病灶侵犯关节腔，关节软骨面受损，发展为全关节结核，就会产生关节功能障碍，若不能被控制便会出现继发感染，甚至产生瘘管或窦道，此时关节完全毁损。临床表现：1、起病缓慢有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等结核中毒症状；也有起病急骤，有高热及毒血症状，一般多见于儿童。2、病变部位大多数单发性，少数为多发性，青少年患者常有关节外伤病史。3、病变部位有疼痛，活动后疼痛加剧。儿童有“夜啼”。部分患者因病灶内脓液突然破溃于关节腔，而产生急性剧烈疼痛。4、浅表关节有肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈曲状态以缓解疼痛，后期肌萎缩，关节呈梭形肿胀。5、全关节结核的病变部位积聚了大量脓液，结核性肉芽组织，死骨和干酪样坏死物质。因为无红、热等急性炎性反应，故称之为“冷脓肿”或“寒性脓肿”。后期可出现窦道，从窦道口可流出米汤样脓液，有时还有死骨及干酪样物质。6、合关有混合性感染，出现高热，局部炎性反应加重，重度混合感染，会使结核中毒症状加剧，引发肝、肾衰竭而危及生命。7、脊柱结核的脓肿会压迫脊髓而产生截瘫。8、病理性骨折，病理性脱位并不少见。9、可有多种后遗症，如：关节腔纤维性粘连成纤维性强直而产生不同程度的关节功能障碍；关节屈曲畸形及脊柱后凸畸形；儿童肢体发育不均衡，肢体不等长。结核病的感染与急性的细菌感染不同，一般很少出现高热，皮肤温度高，关节活动剧烈疼痛等症状。实验室检查：白细胞计数一般正常。血沉在活动期明显增快，在病变趋向静止或治愈时，逐渐下降至正常，故血沉是检测病变是否静止和有无复发的重要指标。在单纯性冷脓肿中结核杆菌培养阳性率为70%。影像学检查：X线摄片检查对诊断骨与关节结核十分重要，但不能作出早期诊断，一般在起病2个月后方有X线片改变，CT检查可显示病灶周围的冷脓肿，死骨与病骨。MRI检查：在炎性浸润阶段时就显示出异常信号，具有早期诊断价值。对脊柱结核还可了解病变对脊髓的压迫程度及脊髓是否变性等。治疗：（一）全身治疗1、支持疗法：加强营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素，注意劳逸结合，混合感染的急性期可给予抗生素治疗。2、抗痨治疗：目前以异烟肼，利福平和乙胺丁醇为第一线药物，尤以异烟肼与利福平为首选。异烟肼300mg qd（晨服），利福平450mg qd（晨服），乙胺丁醇750mg qd因异烟肼及利福平对肝有毒性作用，故应密切监测肝功能，随时调整用药，一般应用利福平为3个月，乙胺丁醇对视神经有损害。一般主张异烟肼+利福平，或异烟肼+乙胺丁醇，严重病人可三种联合应用。结核病全身症状明显，发热不退者可用对氨基水杨酸钠或阿米卡星静脉注射，对氨基水杨酸钠：12g/d，阿米卡星1g/d，因有毒性反应，故控制在2W以内。治愈标准：（1）全身情况良好，体温正常，食欲良好。（2）局部症状消失，无疼痛，窦道闭合。（3）X线表现脓肿缩小乃至消失或已钙化，无死骨，病灶边缘轮廓清晰。（4）3次血沉都正常。（5）起床活动已一年，仍能保持上述4项指标。符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查。（二）局部治疗1、局部制动：用石膏托、支架外固定或皮、骨牵引制动等，一般小关节结核固定为1个月，大关节结核固定要3个月，皮、骨牵引主要是用来解除肌痉挛，减轻疼痛，防止病理性骨折、脱位，纠正关节畸形。2、局部注射：适用于早期单纯性滑膜结核病，异烟肼100200mg，12次/W，具有药量小，局部药物浓度高和全身反应小的优点。不主张对冷脓肿进行反复抽脓与注入抗痨药物，多次操作会诱发混合性感染和穿刺针孔处形成窦道。3、手术治疗：（1）切开排脓：冷脓肿有混合感染，体温高，中毒症状明显者，因全身状况差，不能耐受病灶清除术，可以作冷脓肿切开排脓。（2）病灶清除术：手术适应证：a、骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成；b、窦道流脓经久不愈者；c、单纯性骨结核骨髓腔内积脓压力过高者；d、单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，将发展为全关节结核者；e、脊柱结核有脊髓受压表现者或早期截瘫病人。禁忌证：a、病人有其它脏器结核性病变且处于活动期；b、有混合感染、体温高、中毒症状明显者；c、病人合并有其它重要疾病难以耐受手术者。病灶清除术后有可能造成结核杆菌的血源性播散，如：急性粟粒性肺结核。为提高手术的安全性，术前应用抗痨治疗24W。（3）其它手术治疗：a、关节融合术；b、截骨术；c、关节成形术。第二节 脊柱结核一、 脊柱结核：脊柱结核占全身关节结核的首位，其中以椎体结核，占大多数，附件结核十分罕见，腰椎发生率最高，胸椎次之，颈椎再次之。本病以儿童患者多见，30岁以上发病率明显下降。（一）病理：椎体结核可分为中心型和边缘型两种。1、中心型椎体结核：多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎，椎体呈楔形改变，一般只侵犯一个椎体。2、边缘型椎体结核：多见于成人，好发于腰椎，病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体，椎间隙狭窄，椎间盘破坏是本病的特征。椎体破坏后形成的寒性脓肿有两种表现。a、椎旁脓肿：脓肿汇集在椎体旁，可在前后方或两侧。b、流注脓肿胸（腰）椎病变形成的椎旁脓肿腰大肌脓肿（浅层）髂窝脓肿、（深层）腰三角脓肿腹股沟脓肿大腿外侧或膝上脓肿。（2）临床表现起病缓慢，有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身症状，儿童常有夜啼等。1、腰椎结核：a、疼痛：早期多为轻度疼痛，活动后，疼痛加重。b、活动：多伴有腰部活动受限;“拾物试验”阳性,即为：患者从地上拾物时尽量屈髋屈膝不能弯腰，起来时手扶大腿前方，以避免腰部过多的活动。c、压痛与叩击痛：在病变部位，用手压或叩击时常常使疼痛加重。d、寒性脓肿：腰大肌脓肿，腰三角脓肿，甚至髂窝脓肿。e、窦道形成，易引起混合感染。2、胸腰段结核它在临床上即有腰椎结核的特点，又有胸椎结核的特点，症状与体征：a、疼痛：胸腰椎结核的病人常诉腰骶部疼痛，这是我们应该注意的。b、畸形：易产生后凸畸形。c、活动：因病变在胸腰段，此段在正常情况下活动较小，且易受胸椎及腰椎的代偿，故不能观察到其真实的活动度。d、脓肿：即可造成椎旁脓肿，也可形成腰大肌脓肿，腰三角脓肿等。e、胸腰段结核在椎孔内是脊髓的圆椎部分，所以胸腰椎结核有大的脓肿或死骨或畸形均可造成椎管狭窄，从而出现大小便功能障碍。X线片上表现为骨质破坏和椎间隙狭窄，椎体呈楔形压缩，胸椎片示胸椎椎旁增宽软组织阴影，为球形或梭形，腰椎片示一侧腰大肌阴影模糊或增宽等，慢性病例可见有大量钙化点。CT检查可提示病灶部位，有无空洞或（和）死骨形成，对腰大肌脓肿有独特的诊断价值。MRI具早期诊断价值，主要用于观察脊髓有无受压或变性等。（四）诊断：根据症状体征及影像学检查，诊断不难。（五）治疗：1、石膏背心、石膏床等外固定，再配合正规的抗痨治疗。2、手术治疗：（1）切开排脓（2）病状清除术：有前路和后路两种在手术治疗时应注意以下几点：a手术治疗时前，病人的全身情况，病人体质差的要尽量给与纠正，以避免手术的刺激造成的意外。b要注意肾上腺皮质激素，肾上腺皮质功能差的在术中应提醒麻醉师应用适量的激素。c腰5椎体结核的手术治疗要比其它椎体结核治疗困难，其周围动静脉多，易造成大出血，所以操作时要格外小心。（3）矫形手术：二、脊柱结核合并截瘫脊柱结核合并截瘫的发生率约为10%，以胸椎结核为多见（1）机制：可分早期瘫痪和迟发性瘫痪两种 早期瘫痪，若早期及时处理，可改善截瘫，但若脓液进入椎管前半部，使脊髓前动脉发生栓塞就可导致脊髓永久性损伤。迟发性瘫痪，主要是瘢痕组织形成对脊髓产生环形压迫，后凸畸形加重，陈旧性病理性脱位，以及椎管前方形成的骨嵴压迫所致。（2）临床表现除了脊柱结核的症状外，还有脊髓受压所出现临床表现，如：下肢运动、感觉障碍、大小便功能障碍等。（三）治疗：原则上都应该接受手术治疗，若不能耐受手术者，待其病情好转时再争取手术。术式一般为，经前路手术，植骨融合术。对于是否应用内固定材料，目前医学界还在争论中。第三节髋关节结构髋关节结核占全身骨与关节结核发病率的第三位，儿童多见，单侧性居多。在髋关节结核中髋关节结核发生率最高，股骨颈次之，股骨头再次之，髋臼有严重损害时，可出现髋关节脱位，从而造成肢体短缩，不稳定和持续的疼痛。（一）症状与体征：1、 疼痛：小儿的髋关节疼痛与成人相较，小儿多较轻微，活动多后自述酸痛感，易漏诊，但成人痛往往比儿童重，多在夜间，需常服止痛药。2、 跛行：随着疼痛加重，会产生痛性跛行。3、 活动：髋关节结核早期髋关节会出现伸直受限，旋转活动受限。Thomas（+），“4”字试验（+），髋关节过伸试验（+）。（二）影像学检查：X线摄片检查可提示：髋臼与股骨头有骨疏松，骨小梁变细，骨皮质变薄，患侧与健侧相比较，关节囊变得肿胀，关节间有积液时，关节间隙变宽，关节软骨破坏后，其间隙变窄。CT及MRI检查可提示，是否有骨破坏，脓肿的存在，脓肿流的方向，以及与周围软组织的关系等。（三）诊断：根据病史症状体征以及影像学检查，诊断并不难。（四）治疗 1、保守治疗：在早期的单纯滑膜结核和单纯的骨结核可以保守治疗，但一定要严密观察尽可能不要使其成为全关节结核。方法为：（1）全身用药，常规的结核药，量要足够，时间要长，服药要持续。（2）关节内穿刺，抽出关节液，注入异烟肼，每次量约200mg，每周二次（3）制动：强调局部制动。有屈曲畸形者应作皮牵，畸形矫正后上髋人形石膏3个月。2、手术治疗：（1） 滑膜切除手术：其滑膜切除后应注意肢体位置，防后脱位，故应穿“丁”字鞋制动，一般要固定3周后，方可在床上功能锻练。（2） 早期的全关节结核手术治疗：手术可在髋关节前路或后路，主要是清除滑膜组织，脓肿、死骨，保留未损害的关节软骨和周围软组织，术后制动6周，然后再在床上功能锻练。（3） 晚期的全关节结核手术治疗；应进行切底的病灶清除和髋关节融合术，融合后髋关节应放在屈曲20，外展5，和外旋15功能位置上，髋人字石膏固定12周。（4）在髋关节融合后1- 2年内结核病灶已控制，且年岁大的， 腰部代偿有困难的病人，主张做全髋关节置换术。第四节 膝关节结核膝关节结核占全身骨关节结核的第二位，仅次于脊椎结核，儿童和青少年患者多见。关节结核一般分为滑膜结核，单纯骨结核，全关节结核，第三种关节结核是前两种关节结核发展的结果，膝关节由于滑膜包裹范围大所以滑膜结核的发病率高。（一） 症状与体征全身症状，具有结核的一般症状，低热、消瘦、食欲不振等。1、疼痛和压痛：大多数病人未有明显疼痛，只是劳累后感膝关节周围酸胀疼痛，但全关节结核，由于关节囊的急速膨胀及炎症反应。可引起急性疼痛，且症状类似于一般化脓性关节炎。2、跛行：在膝关节肿胀，关节活动受限，且有肌萎缩时，会出现跛行，3、关节肿胀滑膜结核表现为关节肿胀呈弥漫性。单纯骨结核表现为关节肿胀偏一侧。全关节结核表现为可触及到散在块状物，并伴有明显的活动障碍。4、关节功能障碍膝关节是活动度较大的关节，当结核侵犯关节时，会造成关节不同程度的功能受限，以全关节结核为重。5、肌肉萎缩以股四头肌为最明显，一般在髌上10cm测其周径与健侧相比较。6、畸形：由于疼痛，膝关节呈半屈曲位，日久即发生膝关节屈曲萎缩畸形。7、 窦道形成：一般在膝后方及膝关节的内外侧， 流出物为干酪样物质或死骨。8、 病理性脱位膝关节周围韧带的毁损所致9、 双下肢不等长骨生长受抑制所致（二）影像学检查：X片示：可见滑膜的肿胀以及骨的破坏CT以MRI具有早期诊断价值关节镜检查对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特的价值，还可作活组织检查及镜下滑膜切除手术。治疗滑膜结核的治疗1、 非手术治疗a、 全身应用