老年急性心肌梗塞合并多器官功能衰竭临床分析.doc

【摘要】 目的：探讨老年急性心肌梗塞(AMI)合并老年多器官功能衰竭(MOFE)的临床特点、治疗及转归。方法：回顾分析解放军总医院2004年1月至2006年12月所有238例老年AMI患者中的20例老年AMI合并MOFE患者的资料，分析这些患者的临床特点、治疗及转归。结果：老年广泛前壁AMI患者死亡率为80；合并心源性休克的MOFE患者死亡率为60；在老年AMI合并MOFE患者中以肺感染为诱因的占85；老年AMI患者如合并脑血管基础性疾病，则死亡率为83.3；在衰竭器官中，以心、肺、肾最为多见，分别占100、80、60；早期介入治疗较溶栓治疗对患者的存活意义更大。结论：老年人AMI合并MOFE时心肌梗塞部位、是否合并心源性休克、脑血管基础疾病对患者预后影响非常大，心脏衰竭可能是老年AMI合并MOFE的始动因素，积极预防肺感染的发生、对合适病人早期实施介入治疗可能会逆转某些老年AMI患者发生MOFE的过程，或者提高救治成功率。 【关键词】 心肌梗塞老年人多器官功能衰竭Clinical features of aged patients with acute myocardial infarction complicated multiple organ failure/ GAO Lei,WANG Shi|wen, ZHAO Yu|sheng, LU Cai|yi/Abstract：Objective:To analyze the clinical features，treatment and prognosis of aged patients with acute myocardial infarction(AMI) complicated multiple organ failure(MOFE).Methods:From 2004 to 2006,clinical data of 20 aged AMI cases with MOFE were collected and analyzed.Results:The mortality for patients of acute transmural anterior wall infarction with MOFE was 80.The mortality for patients with cardiogenic shock and MOFE was 60.In the 85% aged AMI patients with MOFE，the predisposing cause was pulmonary infection.The mortality of aged AMI patients with cerebrovascular disease was 83.3%.Among all the failure organs,heart,lung and kidney were the most common organs.Early percutaneous coronary intervention had more beneficial effects than thrombolytic therapy.Conclusion:Localization of AMI,cardiogenic shock and cerebrovascular disease have great influence on the prognosis of aged AMI patients with MOFE.Heart perhaps is the first failure organ in aged AMI patients with MOFE.Prevention of pulmonary infection and early revascularization therapy may play key roles in the therapy of aged AMI patients with MOFE.Authorsaddress：The Institute of Geriatric Cardiology, Chinese Peoples Liberation Army General Hospital，Beijing，100853，ChinaKey words：Myocardial infarction；The aged;Multiple organ failure 老年急性心肌梗塞（AMI）合并多器官功能衰竭(MOFE)是指老年人在原有慢性疾病基础上发生AMI后，同时或相继出现了两个或两个以上系统器官功能不全。收集我院2004年1月至2006年12月3年间收治的老年AMI患者136例的资料，其中发生MOFE 20例，现就其临床特点分析如下。1 资料与方法1.1 一般资料按中华医学会心血管病学分会2001年拟定诊断标准，选择老年AMI患者共136例，20例符合王士雯等1990年提出的MOFE诊断标准1，该诊断标准对重要脏器功能衰竭的诊断标准如下：心脏，心搏量减少（射血分数0.40），肺毛细血管嵌压增高（20 mmHg），有明确的心力衰竭症状和体征；肺脏：动脉血二氧化碳分压50 mmHg；动脉血氧饱和度0.80；动脉pH值7.30；氧合指数200 mmHg；需用机械通气；肾脏：尿量265.2mol/L,尿钠40 mmol/L（或上述指标在原有基础上恶化超过20%）；需透析治疗；肝脏：总胆红素103 mol/L，或丙氨酸转氨酶升高超出正常值2倍以上；肝性脑病：凝血功能，血小板计数50109L，并进行性下降；纤维蛋白原2 g/L；PT及TT延长3 s；D-二聚体升高2倍,全身出血明显；神经系统：严重的弥漫性神经系统损伤表现；对设备设计呼叫无反应；对疼痛刺激无反应；Glascow8分；胃肠道：腹部高度胀气，肠鸣音近于消失；应激性溃疡出血或穿孔、坏死性肠炎，自发性胆囊穿孔；外周循环：尿量20 ml/h，肢体冷、有紫绀；平均动脉压50 mmHg，血压需多种血管活性药物维持，对药物治疗反应差；除外血容量不足，如果2个或2个以上器官功能达到器官功能衰竭期标准，诊断为多器官功能不全（衰竭期）。本组20例MOFE患者中男14例，女6例，年龄6187岁，平均76岁，20例AMI患者中有5例曾发生陈旧性心肌梗塞。1.2 方法 回顾分析AMI合并MOFE患者的资料，分析患者的临床特点、治疗及转归。2 结果20例老年AMI合并MOFE患者的临床特点及治疗转归如下。2.1 心肌梗塞部位与病死率 前壁2例，死亡1例（50）；前间壁3例，死亡1例（33.3）；广泛前壁5例，死亡4例（80）；下壁8例，死亡3例 (37.5)，另外有两例为非ST段抬高心肌梗塞。2.2 基础疾病对老年AMI合并MOFE的影响见表1。在老年AMI合并MOFE患者中高血压最为多见，而脑血管疾病对MOFE患者的预后影响最大。表1 基础疾病对老年急性心肌梗塞（AMI）合并多器官功能衰竭（MOFE）的影响（略）2.3 衰竭器官对老年AMI合并MOFE的影响见表2。器官发生衰竭的频率依次为心、肺、肾、中枢神经系统、胃肠、肝、胰腺。其中中枢神经系统、肺、胃肠、心等器官衰竭对预后影响较大，肝、胰腺由于病例数太少，有一定偏差。表2 衰竭器官对老年AMI合并MOFE的影响（略）2.4 衰竭器官数目对老年AMI合并MOFE的影响见表3。衰竭器官数目越多，死亡率越高。表3 衰竭器官数目对老年AMI合并MOFE的影响（略）2.5 心源性休克对老年AMI合并MOFE的影响在20例MOFE病人中，共有10例病人发生心源性休克，共有6人死亡，死亡率为60。2.6 肺感染在老年AMI合并MOFE中的发生率及对预后的影响20例MOFE病人共有17例在住院期间发生肺感染，发生率为85，其中共死亡9人，死亡率52.9。2.7 再灌注治疗对老年AMI合并MOFE的影响20例患者中有2例行溶栓治疗，均达到血管再通指标，存活1人；有2例行介入治疗，均达到靶部位冠状动脉TIMI 3级血流，2例均存活。3 讨 论老年人在各种慢性疾病基础上发生AMI，则出现MOFE的可能性大大增加。老年人重要器官的功能储备随着年龄的增长而下降，如果再合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿、脑血管疾病等慢性疾病，必然导致包括心、肺、肾、中枢神经系统在内的器官功能进一步下降。在此基础上发生AMI，心肌收缩力迅速下降，外周血液灌注也相应下降，导致一些已经存在功能储备下降的重要器官迅速出现器官功能衰竭2，使死亡率上升。本研究回顾性分析发现，合并脑血管疾病、广泛前壁心肌梗塞、3个以上器官功能衰竭、肺感染、不能及时有效进行血运重建是老年AMI合并MOFE患者死亡率增加的重要原因。心肌梗塞部位对MOFE及预后的影响：研究表明，广泛前壁心肌梗塞多为左主干或前降支起始部位堵塞，容易合并心源性休克、泵衰竭、低血压3。另外我们研究发现老年下壁AMI患者发生MOFE的机率也非常高，这可能与下壁心肌梗塞容易发生迷走神经张力增高，出现严重缓慢性心律失常，回心血量减少，心排血量明显降低，外周灌注不足有一定关系。但这种低灌注比前壁大面积梗塞引起的低灌注状态容易纠正，这可能是其死亡率低于广泛前壁心肌梗塞的原因之一。衰竭器官种类与数目对老年AMI合并MOFE患者预后的影响：本研究结果表明，心、肺、肾、脑、胃肠等器官功能衰竭在老年AMI合并MOFE患者中最为常见，其中心脏多是AMI后首先发生衰竭的器官，其次是肾脏功能衰竭，其原因为外周血液供应减少，肾脏灌注降低，加上既往长期高血压、糖尿病等对肾脏的影响，以及一些医源性因素如心衰时限制入量，使用各种肾毒性药物如造影剂等均使得肾脏成为容易发生功能衰竭的器官之一。目前已经有多篇文献对于老年心肌梗塞患者合并器官衰竭数目与死亡率的研究4，5。在临床工作中我们发现对于合并3个以下器官功能衰竭的患者采取有效的救治措施可能会显著降低MOFE的死亡率。肺部感染与老年AMI合并MOFE的关系：目前对MOFE的肺启动已经从基础和临床上积累了相当多的资料，同样对于老年AMI患者，肺部感染也是最容易出现的并发症之一，同时也是诱发其他器官功能衰竭的重要因素6，与本组研究结果一致。老年AMI合并MOFE患者的再灌注治疗对预后的影响：老年AMI患者容易发生再梗塞、顽固梗塞后心绞痛、血流动力学障碍等并发症，这些都是心功能进一步恶化的重要因素，心功能不断恶化也加快了其他器官功能衰竭的速度，促使MOFE的发生，因此对于严重的冠脉病变老年患者，应该有选择地积极进行再灌注治疗，特别是介入治疗7，8。 总之，老年AMI发生MOFE及其预后与患者的基础疾病、梗塞部位、是否合并心源性休克、肺感染、积极再灌注治疗等有密切关系，临床上应采用有效措施积极面对，以改善预后。参考文献：1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察J;广东医学;1997年10期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮126例J;中国中医药科技;1999年06期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002年05期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策J;中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002年06期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003年09期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004年03期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004年09期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007年03期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医;/book/main/index.php.1992年09期 10 李东华;异维生素A酸治疗痤疮J;新医学/;1993年10期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D;广州中医药大学;2011年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、60、65、70的影响D;北京中医药大学;/book/main/index.php.2010年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究D;广州中医药大学;2009年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究D;复旦大学;2005年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008年