(路径)标准脑出血病人护理计划1(1).doc

脑出血病人护理计划科室 床号 姓名 性别 年龄 岁 病案号 入院日期 年 月 日主要护理问题：1.头痛 2.生活自理缺陷- 穿衣/修饰 洗漱/沐浴 入厕 进食 3.清理呼吸道无效 4.肢体活动障碍 5. 语言沟通障碍 6.焦虑 7.有发生压疮的可能 8.有跌倒/坠床的危险 9.有误吸/窒息的危险 10.有管道滑脱的危险 11.潜在并发症-脑疝 上消化道出血 便秘 肺部感染 泌尿系感染 11.其他护理目标1.病情方面：患者头痛减轻，感觉舒适 脑疝发生时，及时发现和处理 消化道出血时及早发现和处理，防止出血性休克 病人呼吸道通畅，呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液 患者能与医护人员进行有效沟通 患者卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足 患者焦虑程度减轻或消失 其他2.健康教育：病人了解教育内容 掌握功能锻炼方法与要求 有良好的自我管理能力 依从性好 其他3.安全方面：压疮 无跌倒/坠床 无误吸/窒息 无管道滑脱 其他 时间项目入院第1天第2天护理评估1.生理评估（病情）：意识 瞳孔 生命征 T P 次/分R 次/分 BP mmHg主要症状： 2.生活与自理能力：3.风险评估 Braden评分 分跌倒/坠床评分 分4.心理、社会、文化评估：6.其他1.生理评估（病情）：意识 瞳孔 生命征 T P 次/分R 次/分 BP mmHg 主要症状： 2.生活与自理能力：3.风险评估 Braden评分 分跌倒/坠床评分 分4. 心理、社会、文化评估：6.其他主要护理问题写序号：写序号：护理目标写序号：写序号：护理措施（选择内容打）1.按一级护理要求落实基础护理 2.动态观察病情口监测并管理血压 控制体温 气道管理 症状观察3.遵医嘱执行治疗与用药，防治并发症4.遵医嘱配合落实检查项目口血、尿、大便常规 口肝肾功能、电解质、血糖血脂、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查 头颅CT、胸片、心电图、头颅磁共振、CTA、MRA 或DSA、骨髓穿刺、血型等 5.执行安全护理防压疮 防受伤 防管道滑脱 防误吸/窒息 防烫伤 其他6.健康教育入院宣教 相关检查目的、意义及配合指导 饮食指导（低盐饮食） 安静卧床及重要性 其他7. 心理护理 8.其他护士签名： 时间： 年 月 日 时 分 护士长签名： 时间： 年 月 日 时 分（选择内容打）1.按一级护理要求落实基础护理 2.动态观察病情3.保持大便通畅，预防便秘4.遵医嘱执行治疗与用药，防治并发症5.根据病情遵医嘱配合落实检查项目6. 执行安全护理防压疮 防受伤 防管道滑脱 防误吸/窒息 防烫伤 其他7.功能位康复8.健康教育相关检查目的、意义及配合指导 饮食指导（低盐饮食）继续安静卧床及重要性 用药知识 康复训练目的与配合 安全防范配合 其他9. 心理护理10.其他护士签名： 时间： 年 月 日 时 分效果评价写序号完全实现： 部分实现： 未实现：护士签名： 时间： 年 月 日 时 分写序号完全实现： 部分实现： 未实现：护士签名： 时间： 年 月 日 时 分第 1 页主要护理问题：主要护理问题：1.头痛 2.生活自理缺陷- 穿衣/修饰 卫生/沐浴 入厕 进食 3.清理呼吸道无效 4.肢体活动障碍 5. 语言沟通障碍 6.焦虑 7.有发生压疮的可能 8.有跌倒/坠床的危险 9.有误吸/窒息的危险 10.有管道滑脱的危险 11.潜在并发症-脑疝 上消化道出血 便秘 肺部感染 泌尿系感染 11.其他护理目标1.病情方面：患者头痛减轻，感觉舒适 脑疝发生时，及时发现和处理 消化道出血时及早发现和处理，防止出血性休克 病人呼吸道通畅，为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液 患者能与医护人员进行有效沟通 患者卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足 患者焦虑程度减轻或消失 其他2.健康教育：病人了解教育内容 掌握功能锻炼方法与要求 有良好的自我管理能力 依从性好 其他3.安全方面：压疮 无跌倒/坠床 无误吸/窒息 无管道滑脱 其他 时间项目入院第3天第4-6天护理评估1.生理评估（病情）：意识 瞳孔 生命征 T P 次/分R 次/分 BP mmHg主要症状： 2.生活与自理能力：3.风险评估 Braden评分 分跌倒/坠床评分 分4. 心理、社会、文化评估：6.其他1.生理评估（病情）：意识 瞳孔 生命征 T P 次/分R 次/分 BP mmHg主要症状： 2.生活与自理能力：3.风险评估 Braden评分 分跌倒/坠床评分 分4. 心理、社会、文化评估：6.其他主要护理问题写序号：写序号：护理目标写序号：写序号：护理措施（选择内容打）1.按一级护理要求落实基础护理 2.动态观察病情3.保持大便通畅，预防便秘4.遵医嘱执行治疗与用药，防治并发症5.根据病情遵医嘱配合落实检查项目6. 执行安全护理防压疮 防跌倒/坠床 防管道滑脱 防误吸/窒息 防烫伤 其他7康复锻炼8.健康教育相关检查目的、意义及配合指导 饮食指导（低盐饮食）继续安静卧床及重要性 用药知识 康复训练 安全防范配合 其他9. 心理护理10.其他护士签名： 时间： 年 月 日 时 分 （选择内容打）1.根据患者病情和自理能力落实一级或二级基础护理2.动态观察病情3.保持大便通畅，预防便秘4.遵医嘱执行治疗与用药，防治并发症5.根据病情遵医嘱配合落实检查项目6. 执行安全护理防压疮 防跌倒/坠床 防管道滑脱 防误吸/窒息 防烫伤 其他7.健康教育相关检查目的、意义及配合指导 饮食指导（低盐饮食）继续安静卧床及重要性 用药知识 康复训练 安全防范配合 其他7. 心理护理8.其他护士签名： 时间： 年 月 日 时 分效果评价写序号完全实现： 部分实现： 未实现：护士签名： 时间： 年 月 日 时 分写序号完全实现： 部分实现： 未实现：护士签名： 时间： 年 月 日 时 分第 2 页脑出血病人护理计划科室 床号 姓名 性别 年龄 岁 病案号 入院日期 年 月 日 主要护理问题：主要护理问题：1.头痛 2.生活自理缺陷- 穿衣/修饰 卫生/沐浴 入厕 进食 3.清理呼吸道无效 4.肢体活动障碍 5. 语言沟通障碍 6.焦虑 7.有发生压疮的可能 8.有跌倒/坠床的危险 9.有误吸/窒息的危险 10.有管道滑脱的危险 11.潜在并发症-脑疝 上消化道出血 便秘 肺部感染 泌尿系感染 11.其他护理目标1.病情方面：患者头痛减轻，感觉舒适 脑疝发生时，及时发现和处理 消化道出血时及早发现和处理，防止出血性休克 病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液 患者能与医护人员进行有效沟通 患者卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足 患者焦虑程度减轻或消失 其他2.健康教育：病人了解教育内容 掌握功能锻炼方法与要求 有良好的自我管理能力 依从性好 其他3.安全方面：压疮 无跌倒/坠床 无误吸/窒息 无管道滑脱 其他 时间项目第7-13天第821天（出院日或转出日）护理评估1.生理评估（病情）：意识 瞳孔 生命征 T P 次/分R 次/分 BP mmHg主要症状： 2.生活与自理能力：3.风险评估 Braden评分 分跌倒/坠床评分 分4. 心理、社会、文化评估：6.其他1.生理评估（病情）：意识 瞳孔 生命征 T P 次/分R 次/分 BP mmHg 主要症状： 2.生活与自理能力：3.风险评估 Braden评分 分跌倒/坠床评分 分4. 心理、社会、文化评估：6.其他主要护理问题写序号：护理目标写序号：护理措施（选择内容打）1.根据患者病情和自理能力落实二级或三级基础护理2.动态观察病情3.保持大便通畅，预防便秘4.遵医嘱执行治疗与用药，防治并发症5.根据病情遵医嘱配合落实检查项目6. 执行安全护理防压疮 防跌倒/坠床 防管道滑脱 防误吸/窒息 防烫伤 其他7.健康教育相关检查目的、意义及配合指导 饮食指导（低盐饮食）继续安静卧床及重要性 用药知识 康复训练 安全防范配合 其他8. 心理护理9.对拟明日出院者进行相关指导10.其他护士签名： 时间： 年 月 日 时 分 （选择内容打）1.出院带药服用指导2.交待所服用药物不良反应的自我观察3.家居康复训练与安全指导指