现代麻醉对全麻的要求不外乎：“无痛”、“无意识”、生命体征.doc

“麻”、“醉”、“麻醉”及麻醉深度的探讨复旦大学肿瘤医院麻醉科 陈志扬临床上对周围神经的阻滞（硬膜外阻滞、脊麻以及各种神经阻滞等）时，病人的中枢神经并未受到影响，神经阻滞产生的作用仅仅是“麻”；各种全身麻醉（静脉全麻、吸入全麻等）作用于中枢神经系统，病人的周围神经并未受到阻滞，全麻产生的作用仅仅是“醉”；将神经阻滞与全麻结合起来，成为“麻醉”。“醉”与“麻醉”状态下麻醉深度的控制是完全不同的。现代麻醉对全麻的要求不外乎：“无痛”、“无意识”、生命体征平稳、维持机体内环境稳定，最大限度地减少手术操作和麻醉对机体产生的影响。临床上根据麻醉药物作用部位可将麻醉方法分为两大类，即麻醉药物作用于中枢神经的全身麻醉和麻醉药物作用于局部的神经阻滞麻醉。由于诸多原因，后者的单独运用越来越受到限制，全身麻醉或全身麻醉联合神经阻滞麻醉越来越被麻醉医生使用、越来越被病人接受。对于全身麻醉来说，由于麻醉药物作用部位是从脊髓到大脑皮层这一段广阔的区域，包括传入神经、传出神经、神经中枢的多种神经元。疼痛引起的反射的反射弧可在脊髓、皮层等各级中枢，各种神经元对药物的敏感性存在着巨大的差异性。而麻醉过程中一方面要阻滞痛觉神经、运动神经等，另一方面又要维持病人必要的生理功能如心跳、植物神经活动等，这些神经的活动不能被很大程度上阻滞。理想状态的全身麻醉必须是满足外科手术的一切要求包括无痛、肌肉松弛等，同时又必须使病人生命体征平稳。麻醉药物的用量、究竟中枢神经系统应该被何种程度地抑制，是临床麻醉必须考虑的问题。因此麻醉过程中必然存在一个重大的研究课题，即全身麻醉的深度。有关全麻深度的监测，到目前为止尚无某一指标可令人信服地反映。下面就全麻深度监测的发展作一简单的概述。 一、全麻深度监测的发展 我们麻醉学的先驱者在发明了全麻的同时，也开始了麻醉深度监测的研究。早期使用的乙醚麻醉，在开放吸入的同时，麻醉医生必须观察呼吸方式、呼吸频率、呼吸幅度和瞳孔等，以确定麻醉深度。上世纪八十年代前，评价麻醉深度主要有血压、心率、呼吸、外周循环等。进入八十年代后，麻醉学家们将脑电图处理后应用到全麻深度的监测中来。如脑电图双频指数（BIS）、边缘频率等量化指标比较好地反映了患者在麻醉过程中的“睡眠程度”。后来的研究发现，在全麻下手术过程中，“无意识”状态下，患者也能感觉到“疼痛”，BIS即使控制在40-60左右，切皮时的体表痛患者出现肢体逃避和内脏牵拉出现较大幅度的血流动力学变化。后来有人把脉搏波或心跳的变化进行时域分析或频域分析，用心率变异性来评价麻醉过程中植物神经功能。心率变异性是评价交感迷走均衡性的一个有用指标，特别是全麻状态下患者对疼痛刺激反应首先表现的是交感-副交感系统的兴奋。但经过量化的心率变异性指标在麻醉过程中经常受药物等因素的影响，如东莨菪碱、-受体阻滞剂等可使心率变异性增高。同时反映中枢神经抑制程度的可靠性并不充分。同样把听觉诱发电位量化后确定某一范围的数值作为麻醉深度也非可取，如在单纯全麻下，要满足手术的切皮刺激无疼痛，必须对中枢神经有很深的抑制，即深度麻醉，此时由于上传的神经冲动较多，在中枢产生“易化”，使即使较低的听觉刺激也可产生诱发电位，而对于全麻复合硬膜外阻滞时，很好的硬膜外阻滞使切皮时无任何冲动上传，此时即使用很少的全身麻醉药，形成很轻的中枢抑制，对听觉刺激也不易形成诱发电位。即使形成诱发电位，对患者也并不以为着什么。 二、麻醉与内源性阿片肽 研究手术过程中的麻醉深度与研究静息状态全麻下的中枢神经状态是有所不同的。静息状态全麻下，BIS能很好地反映中枢神经被抑制的程度，而手术过程中则有持续的痛觉、温度觉等传入，无论是体表痛还是内脏疼痛都将上传到中枢，中枢同样要对其处理，甚至完成保护性反射，不能形成反射的神经冲动则形成“易化”。痛觉神经冲动传入至中枢神经系统后，机体最直接的反应是分泌内源性阿片肽。内源性阿片肽是哺乳动物乃至人类脑中天然生成的具有阿片样活性的短肽。正常人体脑组织、血液内就存在阿片肽。疼痛-逃避反射作为人类适应环境的产物，在机体产生分子生物学变化。阿片肽则是这些分子生物学变化中最重要的物质。疼痛刺激传至中枢后，与疼痛相关的一系列基因开始表达增加，同时肾上腺、淋巴细胞等组织也间接收到指令，同样有“镇痛基因”表达增加。产生的是前阿片肽，经过裂解加工进一步形成有生物活性的阿片肽。如前阿黑皮素（POMC）裂解成-内啡肽，前脑啡肽裂解成脑啡肽，前强啡肽裂解成强啡肽。内源性阿片肽的生理作用主要有：参与痛觉信息调制、参与应激反应、调节摄食和饮水。此外阿片肽还与内分泌、呼吸、体温调节、胃肠道、肾脏、精神和情绪等有关。外科手术操作对患者为一强烈而持续的疼痛刺激存在，不可避免地会引起内源性阿片肽的分泌增加。我们在对全麻联合硬膜外阻滞下患者研究发现，在手术开始后20到80分钟的时间内，血浆阿片肽的浓度均低于手术切皮前。而在单纯全麻时，尽管我们采用我们大家比较接受的麻醉方法，将BIS控制在50上下，吸入异氟醚的浓度在呼出气中达1-1.5MAC，患者在术后的随访中并无术中知晓，但血浆内源性阿片肽的变化却令人吃惊：术中20-80分钟各时点均有不同程度的增加（研究结果待发表）。我们在确认神经阻滞的功效的同时，再深入探讨麻醉深度。在尽可能远离中枢的位置，阻滞痛觉向中枢的传入后，用小剂量的全麻药，维持无意识状态应该是理想的麻醉。无法在远离中枢的位置阻滞痛觉传入神经的外科手术麻醉过程中，在充分镇痛的前提下，减少疼痛反射和痛觉传入神经冲动的易化，必将是我们的研究方向。随着研究领域的开拓，关于全麻深度监测的研究已经由血流动力学、BIS、心率变异性、听觉诱发电位等进入分子生物学领域。 三、研究全麻深度现状 麻醉学先驱者在研究全麻深度时最早在实验室内对动物或志愿者进行研究，让研究对象先接受全麻，在没有外界刺激状态下，记录中枢神经状态，以此作为反映中枢神经被抑制程度的依据。但在临床上却遇到难以解决的问题，用实验室内获得的数据，给患者施以麻醉药物，明显太浅！而且手术过程中反映患者中枢神经状态的指标如脑电图双频指数、边缘频率等均不稳定。我们把生理学研究反射弧的理论用于全麻深度的研究，发现实验室内研究对象是在无任何其他刺激的状态下接受研究，而手术过程中患者作为研究对象情况则不同：外科手术的操作，时刻都将痛觉、触觉、压觉、温觉、本体感觉等刺激向中枢传递（图1）。如病人处于清醒状态则形成一系列反射。表现最常见的逃避反射、交感反射等。全麻状态下，由于中枢抑制，这些反射则不能完全显示出来。但可形成“易化”，使大脑皮层兴奋。这就是手术过程中反映中枢神经状态的脑电图指标不稳定的原因。感觉 痛觉 内脏痛 副交感、交感神经体表痛 温觉触觉 神经中枢压觉 本体感觉 传出神经 图1 人体感觉传递及反射 四、麻醉方法与麻醉深度监测 全身麻醉包括静脉全麻、吸入全麻、静脉复合吸入全麻等。静脉全麻和吸入全麻作用部位