麻醉期间高血糖症与胰岛素强化治疗.doc

麻醉期间高血糖症与胰岛素强化治疗056029 (河北邯郸）河北工程大学附属医院麻醉科 史计月 综述 长久以来，理论上强调麻醉期间高血糖的调控值应当在8.5mmol/L-11.1 mmol/L范围内，且多针对麻醉前合并糖尿病患者，认为能增加神经、免疫细胞的能量供应,对机体有利1。近年众多研究文献对应激性高血糖症流行病学、产生机制与临床防治进行深入研究，认为高血糖是术后感染、全身炎症反应综合征(SIRS)乃至多脏器功能障碍综合征(MODS)等独立的风险因素。强化胰岛素治疗( intensive insulin therapy，IIT)是指通过静脉持续泵入胰岛素严格控制血糖于4.4mmol/L6.1 mmol/L的正常范围内，进而改善机体代谢状态2 ，降低感染的发生率和改善机体的能量代谢,进而改善重症患者的临床预后25，成为危重病患者治疗研究的热点与重点。麻醉学科基础与临床研究中对应激性血糖升高及其危害早有共识6,但IIT在麻醉期间应用研究文献尚少.本文对麻醉期间高血糖症与IIT的相关理论与临床技术简述如下,并探讨麻醉期间实施IIT的可行性。 1、应激性高血糖：无糖尿病史患者在应激状态下出现的高血糖称为应激性高血糖。通常定义为：入院后随机两次以上测量，其空腹血糖69 mmol/L或随机血糖111mmol/L7。临床研究显示, 96%的重症患者有应激性高血糖8。其主要原因为：机体遭受感染、创伤、手术等打击诱导抗调节激素和细胞因子大量分泌，进而引起胰岛素抵抗，使葡萄糖的生成率超过清除率。麻醉期间高血糖的实质即为应激性高血糖。其主要诱因除创伤、手术刺激外，麻醉操作刺激、扩容治疗、失血、低温等均可诱发麻醉期间高血糖。 针对高血糖症的危害有学者提出血糖应激适度理论，主要观点有：(1)机体生理功能正常，内稳态功能良好（稳态模式）条件下，血糖变化反映机体对外界刺激代谢应激的水平； (2)血糖应激适度预后较好,血糖应激过度和缺乏应激均预后不良 (3)伤后与伤前、病后与病前、术后与术前血糖变化意义很大；(4)参考空腹血糖值，稳态模式条件下血糖不低于3.9mmol/L且不超过6.1 mmol/L为血糖应激适度; 血糖低于3.9mmol/L为血糖应激低下;血糖超过7.0mmol/L或伤后数值超过伤前1倍为血糖应激过度； (5)不同疾病和伤情、不同年龄和体重的患者血糖应激适度范围不同9。 作者前期术后镇痛防治危重术后SIRS应用研究数据统计显示, 72%的危重手术病人围手术期存在不同程度的血糖过度应激,通过术后有效镇痛降低机体应激水平,血糖水平降低与SIRS演变呈正相关。因而，认为麻醉期间应当把调控血糖列入生理功能调控的主要措施之一。 2、胰岛素抵抗(InsulinResistance，IR)：是指胰岛素的外周靶组织(主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织)对内源性或外源性胰岛素的敏感性和反应性降低，导致生理剂量的胰岛素产生低于正常的生理效应，是一种异常的病理生理状态10。麻醉期间由于麻醉、手术操作、失血等一系列刺激因素往往对机体造成强烈的应激，使体内肾上腺素、胰高血糖素等胰岛素拮抗激素分泌增加，导致糖代谢降低，外周组织葡萄糖利用减少，而细胞分泌和肝糖输出增加，导致高血糖和高胰岛素血症同时出现，使组织的胰岛素敏感性降低，进而引起糖脂代谢紊乱，破坏机体内环境的稳定，使机体抗感染、抗休克的能力显著降低，对患者的愈后和术后恢复产生不良影响。IR在围麻醉期较为常见，一般麻醉开始后即可发生，术后24小时内达到高峰，25天内快速恢复，如无并发症发生，一般23周可完全恢复。影响IR的手术因素主要包括手术大小和术中出血情况，一般而言，手术创伤越大，术后IR越明显。国外学者利用胰岛素钳夹技术测定胰岛素介导的葡萄糖代谢率（M值）,发现痔疮修补组患者M值下降32%，胆囊手术组M值下降56%，说明即使是疮修补、胆囊切除术也会出现IR11。 手术创伤胰岛素抵抗造成胰岛细胞长期处于代偿亢进状态,随胰岛素抵抗进行性加重,胰岛细胞难以代偿胰岛素抵抗的后果,最终造成胰岛细胞功能不全。高血糖反应是胰岛细胞在严重胰岛素抵抗条件下的功能不全的临床表现。危重病救治研究认为持续高血糖反应,可作为MODS重要组成部分。胰岛细胞在机体能量代谢方面发挥重要作用,加强创伤患者胰岛细胞保护,对预防和治疗创伤MODS具有重要意义。降低胰岛素抵抗程度、早期使用胰岛素控制血糖升高,是保护手术创伤机体胰岛细胞功能的重要措施12，从理论上阐述麻醉期间调控高血糖症的重要性。 3、GIK液的极化与代谢学说：葡萄糖-胰岛素-钾极化液(GIK)临床应用已经有40余年有历史，Sodi-pallares等13早年认为GIK可通过胰岛素激活心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶,促进细胞内K+浓度增加、稳定缺血心肌细胞膜电位,维持细胞膜极化状态,故将其称作“GIK(polarizing solution)”。 GIK成为临床预防与治疗心肌缺血和心律失常的常用方法，但对其机制与用途尚有不同的意见。多数学者认为外源给予葡萄糖虽增强心肌糖酵解过程、增加心肌耗氧,但GIK可提高心肌细胞ATP水平而不加重心肌细胞酸中毒,进而缓解缺血引起的ATP及磷酸肌酸匮乏,促进缺血心肌功能的恢复。 Broomhead等14 研究GIK治疗急性心肌梗塞的机制有：胰岛素可促进缺血心肌细胞摄取和代谢葡萄糖,为缺血心肌提供更多能量,降低血液循环中游离脂肪酸(FFA)水平及减轻细胞内Ca2+超载,从而改善心功能并限制梗死区心肌膨展(infarct expansion);胰岛素(及Mg2+)可激活心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶,恢复细胞膜离子转运,增加细胞内K+浓度,从而恢复细胞膜的极化状态并改善缺血心肌电生理变化,使AMI早期心电图中抬高的ST段恢复到基线,最终减少心律失常的发生。 Jeschk等15研究结果显示胰岛素能够降低创伤机体炎症反应,可作为预防和治疗创伤MODS一种安全有效的药物。建立不同胰岛素和空腹血糖水平基础上的极化液配方公式,对个体化应用极化液救治围手术期高血糖症非常重要。围手术期机体出现高血糖症,并不意味着机体不需要外来葡萄糖供应。对于高血糖创伤患者通过提高胰岛素用量降低血糖水平,对于低血糖创伤患者可通过提高葡萄糖浓度进行输注。极化液中钾盐的浓度,也应根据患者血钾浓度进行调整。如何优化极化液配方,应根据患者具体情况而定,及时监测血糖和血钾水平变化。 4、麻醉期间强化胰岛素治疗的可行性：Van den Berghe等16采用IIT措施将血糖严格控制在4.46.1mmol/L的正常水平,显著降低了外科与内科重症患者感染、MODS等并发症发生率和病死率,明显缩短抗生素和呼吸机的使用时间。Vanden berghet等17对危重病患者应用胰岛素滴定法经静脉将患者24h血糖维持在正常水平(8.6mmol/L情况同样方法干预治疗(B组)对照观察,对比麻醉期间血糖平均值；术前24小时、麻醉诱导结束、术始30分钟、2小时、出室前、术后24及72小时空腹血糖值及相应时点全身炎症反应综合征（SIRS）量化评分值及全麻术后平均苏醒时间、ICU监护时间、术后切口感染、肺部感染等指标。结果显示80例患者年龄、体重、麻醉前病情评估、急诊与择期手术比率、手术时间、手术出血量、麻醉期间输液量及品种、全麻用药类别及剂量等相关数据组间统计分析差异无显著意义。80例患者麻醉期间各时点平均血糖值A组为4.851.07mmol/L、B组为7.932.41 mmol/L，组间对比差异具有显著意义（U7.39，P0.01），各时点血糖值及SIRS量化评分两组术前24 小时及麻醉诱导结束时差异无统计学意义；麻醉期间各时点差异则具有极显著统计学意义（P均0.01）；术后24、72小时血糖值差异虽无显著意义，但SIRS量化评分差异具有统计学意义（P0.05）。两组无切口感染和肺部感染病例。认为麻醉期间强化胰岛素治疗有助于控制高血糖症的发生与演变，并减缓SIRS的发生，提高麻醉管理质量。但A组麻醉期间2例病人血糖值降至2.6 mmol/L时出现低血糖征,因发现及时未发生其他并发症。 综上所述，麻醉期间高血糖症不但是危重手术后发生SIRS、MODS的独立风险因素，而且与麻醉风险正相关，应当成为围麻醉期生理功能调控的重要内容之一。但麻醉期间IIT的适应性与安全性尚无有力的证据，尤其是IIT诱发的低血糖症的危害可能比高血糖症风险更大，相对传统GIK用于麻醉期间高血糖症的调控可能较IIT安全性要高，因而，麻醉期间IIT实施的利弊尚需进一步研究。 参考文献： 1 虞文魁,李维勤危重病人的强化胰岛素治疗J中国实用外科杂志, 2006, 26(12): 925-927. 2 Van denBergheG, WoutersP, WeekersF,etalIntensiveinsulin therapy in the critically ill patients JN Engl J Med, 2001, 345(19): 1359-1367 3 Van denBergheG, W ilmerA, HermansG,etalIntensiveinsulin therapy in the medical ICU JN Engl J Med,2006, 354(5): 449-461 4赵京阳,张彤彦,周华,等严格血糖控制对危重症炎症与免疫状态的影响J首都医科大学学报, 2007,28(5): 579-583 5罗方坤,王胤佳危重病患者强化胰岛素治疗血糖监测的临床研究J实用医学杂志, 2006, 22(15): 1761-1762 6 张爱民，许岩丽.应激反应.见 史计月,周国明,等主编.临床医学诊疗丛书麻醉科诊疗.中医古籍出版社.2006.06 P51-59. 7 秦龙,刘大为.应激性高血糖及胰岛素强化治疗J中国临床营养杂志, 2004, 12(1): 50-54. 8 Cely CM, Arora P, QuartinAA,etalRelationship ofbase-line glucose homeostasis tohyperglycemia duringmedicalcrit-ical illness JChes,t 2004, 126(3): 879-887 9 王占科，血糖应激适度理论与多器官功能障碍综合征早期诊断与干预中国全科医学，2008,11(6B):1027-1029. 10 Carlson GL.hisulin resistanee in sePsisJ.BrJSurg，2003，90(3):259-260. 11 Ljungqvisto，NygrenJ，ThorellA，etal. 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