腹腔镜网片骶骨阴道固定术治疗阴道穹隆脱垂.doc

涵草堂去黑头收缩毛孔官网：腹腔镜网片骶骨阴道固定术治疗阴道穹隆脱垂 近几十年来,因各种疾病行子宫全切除术的病例增多,对术后阴道穹隆脱垂(vaginal vault Prolapse,VVP)的治疗也日益受到重视。目前,仍无一种公认的方法能完美有效地治愈P,近年来临床医师对传统手术方法进行了不断的更新,认为经腹骶骨阴道固定术(abdominal sacrocolpopexy ,ASC)是现今治疗VP的标准术式Asc是利用网片将脱垂的阴道高位悬吊固定于骶骨韧带,以恢复盆腔正常解剖和阴道轴向,维持阴道深度,治疗有效率为74%98%,但其创伤大、恢复慢。近年来,有学者开展了腹腔镜骶骨阴道同定术(laparoscopic qacrocolpopcxy,sC),效果与AsC相近,并且微创,无论是对性生活活跃的年轻妇女,或是老年女性,LsC均已成为治疗P的最佳术式。国内有学者行LsC悬吊Ftl定阴道时,采取了不同方法,现就其中一种sC术式工一腹腔镜网片骶骨阴道固定术治疗P的安全性、有效性综述如下。 、LSC的方法和适应证 网片设计如图1,裁剪网片并缝合呈双层T形,总长度18cm,S部分为两块网片重叠缝合处。见图1。 用网片将脱垂的阴道穹隆高位悬吊固定于骶骨岬前纵韧带。放人阴道并向前上方顶起,直肠操纵棒放人直肠并向上方顶起;(2)分离骶前间隙、直肠阴道间隙及直肠旁间隙,显露双侧肛提肌,将乙状结肠拉向左侧,纵行剪开骶岬前腹膜(避免损伤临近血管及输尿管,剪开阴道顶端腹膜,游离阴道顶端;(3)经脐耻中间操作孔置入剪裁好的网片并展开,应用钉合器将网片固定于相应位置(每个部位用3枚5mm内镜螺旋钉,展平网片保持无张力状态后,用阴道操纵棒将阴道顶端向上顶起,确定所缝合固定的阴道位置不能过高以致太松,也不能过低以致太紧,C端用20的不可吸收线间断缝合于阴道前后壁顶端(共2行6针,注意不能穿透阴道黏膜层),再次展平网片保持无张力状态,用直肠操纵棒检查直肠和网片的位置关系,确定网片不压迫直肠,用钉合器将E端固定在骶骨岬前纵韧带;缝合后腹膜包埋网片c术后应常规行膀胱镜检查,观察两侧输尿管开口处尿流情况t3适应证和禁忌证:C的适应证为阴道穹隆脱垂、盆腔脏器脱垂或既往阴道脱垂手术后复发者;LSC的禁忌证为有腹腔镜手术禁忌证者。相对禁忌证为过度肥胖、既往盆腔广泛性手术史者。手术应依据术者腹腔镜手术操作水平和手术复杂性而定。 二、LSC的特点 P的治疗是以消除症状、纠正盆底缺陷、恢复阴道正常轴向和长度、改善性功能、恢复正常膀胱和直肠功能为目的:传统的阴道前后壁修补术只是对膀胱及直肠阴道筋膜白身组织的折叠缝合未能根本纠正和改善盆底支持组织缺陷,囚此,术后复发一直是传统手术后的主要问题:19年,利用网片进行的被首次报道以来,这一术式得到不断改进,其主观治愈率约%,客观治愈率为85%并被多数学者认为是治疗P最有效的术式。尽管其术后复发率最高可达13%,术后急迫性尿失禁发生率可达33%,但该术式比较好地恢复了正常阴道轴向,避免了深层次阴道组织缝合,保留和提高了性生活满意度。由于ASC损伤较大,1994年Nezhat等首次报道了C治疗P,将脱垂的阴道穹隆固定在第3、4骶骨,随后报道固定在骶骨岬,国内许学先等报道了盆腔内筋膜修复骶骨固定术。Ganra等回顾性分析了大量文献报道后认为,C术后患者平均主观满意率为%,客观治愈率为%,平均手术时间为158min,平均中转开腹率为27%,1个月内囚出血或肠损伤短期内再次手术率为16%,术后尿路症状(压力性尿失禁、尿急迫、尿潴留)发生率为178%,性交不适发生率为78%,肠道症状(便秘、肛门痛、大便失禁)的发生率为98%,术后度脱垂的复发率为0(随访个月和%(随访个月),因脱垂复发再次手术率为62%。与ASC相比,尽管C并非是治疗P的“终极技术”,但其确实在突破腹腔镜手术限制方面迈出了一大步卫。LsC是利用网片将脱垂的阴道穹隆固定在骶骨岬上。随着腹腔镜技术水平的提高,手术时间已明显缩短,且应用钉合器固定网片的技术,比缝合固定更加安全和快捷。C的优点有:(1)用网片代替张力降低的筋膜,从病因上纠正了盆腔筋膜的缺陷,因而可以获得更长期的疗效;(2)视野广泛、清晰,加上气腹的作用,使盆腔潜在间隙扩张,更容易分离阴道直肠隔、直肠旁间隙等;(3)由于阴道没有切口,在纠正解剖异常的同时,避免囚纤维瘢痕组织增生而影响阴道功能,保持了正常性功能;(4)网片经腹腔镜置人,减少了网片的阴道侵蚀。Wu等发现,AsC后暴露于阴道菌群环境下的网片易发生侵蚀,另有报道,ASC后网片侵蚀发生率为3%12%,LSC后为27%。网片侵蚀通常发生在术后636个月,随着随访时间的延长,网片侵蚀发生率也有所增加;(5)腹腔镜视野清晰,减少了骶前静脉出血和神经丛损伤的炽1险,住院时间缩短,术后恢复快;(6)术中尽量展平网片并多点l=l定,减少了冈网片固定不牢而引起的复发,同时缝合后腹膜尽量减少补片外露的面积,降低了肠粘连发生的机会。 三、LsC的临床应用进展 尽管LSC结合了ASC效果好和内镜手术微创的优点,但此手术需要术者有娴熟的腹腔镜手术技巧,在一定程度上限制了其发展,机器人辅助腹腔镜的出现在一定程度上弥补了这一不足,其除F能减轻术者的疲劳程度外,还能进行更复杂的手术操作。Elliott等报道了30例机器人辅助的LSC(robotic-assisted laparoscopic saclcolpopexy, RLSC)治丿亨P,平均手术时间为31h,随访妍个月,I度及度P患者直肠膨出复发各I例,网片侵蚀2例。囚此认为,RLSC不仅可以达到与开腹手术同样的治疗效果,而且也不失为治疗P的理想手术方法,这为LSC的发展展示了美好的前景。 在今后的研究中,需在以下方面开展更深人的研究:(1)sC同时是否可行抗压力性尿失禁手术。有学者主张,AsC或ISC可同时行抗压力性尿失禁手术,但存在风险(术后尿路症状、直肠膨出、膀胱穿孔)。另有学者认为,只对术前合并压力性尿失禁患者同时施行sC和抗压力性尿失禁手术70JOl c循证医学的证据认为,sC同时行抗压力性尿失禁手术可能会降低术后压力性尿失禁的发生率,但应权衡其利弊。(2)LSC同时是否行阴道手术(经阴道网片置入或子宫切除)。Hlggs等报道,sC同时行阴道网片置人术时,网片侵蚀发生率(20%)远高于单纯C(6%);子宫次全切除术避免了阴道切口和宫颈的屏障作用,降低了网片侵蚀和感染的机会;另有学者认为,同时行LSC和腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAH),网片侵蚀发生率(2.3%)较仅行LsC(既往曾行子宫切除术)患者(0.7%)高。由此进一步提出,对子宫脱垂患者行;LSC时是否必要切除子宫才能提高手术效果?(3)比较网片不同材质、不同植人位置以及不同同定方法的治疗效果。