严重多发伤患者胃肠功能障碍的临床分析.doc

严重多发伤患者胃肠功能障碍的临床分析陈 彦 项 炜 王大明 刘 宁（苏州大学附属第三医院 急诊科，江苏常州 213003）作者介绍：陈 彦（1977-），男，江苏常州人，主治医师，医学硕士，主要从事急诊和重症医学专业摘要：目的 观察胃肠功能障碍和严重多发伤患者病情之间的关系，并探讨不同治疗模式对患者预后的影响。方法 回顾分析我院62例严重多发伤患者的临床资料，其中有胃肠功能障碍的24例，无胃肠道功能障碍的38例，这些患者收住或转入我院中心ICU治疗的23例，其他科室收治的39例。分析这些患者的急性生理和慢性健康状况评分(APACHE)、创伤严重度评分(ISS)、多器官功能障碍综合征(MODS)发生率和死亡率，并比较组间的差异。结果62例患者有24例(38.7)发生胃肠功能障碍，其APACHE评分、ISS评分和MODS发生率与无胃肠功能障碍组相比均明显升高；ICU收治患者的胃肠功能障碍发生率明显低于其他科室。结论 严重多发伤患者出现胃肠功能障碍提示患者病情严重，采用整体化观念的综合治疗措施可以改善胃肠功能，提高疗效。关键词：严重多发伤；胃肠功能障碍；多器官功能障碍综合征；综合治疗 中图分类号： 文献标识码：Clinical analysis of gastrointestinal dysfunction in severe multiple trauma patients CHEN Yan，XIANG Wei，WANG Da-Ming，LIU Ning（Department of Emergency，the Third Affiliated Hospital of Soochow University， Jiangsu Changzhou 213003，CHINA）Abstract: Objective To observe the relationship between gastrointestinal dysfunction and the condition of severe multiple trauma patients，then to explore the influence of different treatment modalities on survival of patients.Methods 62 severe multiple trauma patients were studied retrospectively，among them 24 cases had gastrointestinal dysfunction，and the other 38 cases did not have. 23 cases were admitted to intensive care unit(ICU)，and 39 cases were admitted to other departments. The APACHE - II score、ISS score、MODS rate and mortality of these patients were analyzed to compare the difference between groups. Results Among 62 severe multiple trauma patients，24 cases(38.7) occurred gastrointestinal dysfunction. The APACHE - II score、ISS score、MODS rate and mortality of gastrointestinal dysfunction patients were significantly higher than non-gastrointestinal dysfunction patients.And the gastrointestinal dysfunction rate of patients that admitted to ICU were remarkably lower than patients admitted to other departments. Conclusions Severe multiple trauma patients with gastrointestinal dysfunction indicates serious in patients conditions. Comprehensive treatment based on organic wholeness can improve the function of gastro-intestine and increase the curative effect. Keywords: severe multiple trauma；gastrointestinal dysfunction；MODS；comprehensive treatment多发伤患者通常伤情严重，病情复杂，而这些患者一旦出现胃肠道功能障碍，则提示病情加重，预后不良。本文总结了我院2008年6月至2010年6月期间收治的62例严重多发伤患者的临床资料，研究胃肠功能障碍和严重多发伤患者病情之间的关系，并探讨不同治疗模式对患者预后的影响。1 临床资料1.1 一般资料选取我院2008年6月2010年6月收治的62例严重多发伤患者，男47例，女15例；年龄1581岁，平均年龄37.5岁。受伤部位：脑外伤41例，胸外伤15例，腹部外伤27例，骨盆骨折23例，四肢骨折32例，脊柱损伤5例；其中两处伤患者35例，三处及以上伤患者27例。根据胃肠道功能情况，把这些患者分为成两组：有胃肠道功能障碍的24例，无胃肠道功能障碍的38例。这些患者中直接收住或术后转入我院中心ICU治疗的有23例，其他科室收治39例，包括：神经外科17例，骨科15例，普外科5例，胸外科2例。1.2 诊断标准：（1）严重多发伤的诊断1：同一致伤因子导致机体有两处或两处以上解剖部位（根据AIS-90版解剖部位标准）遭受创伤且创伤严重度评分(ISS)16分时称为严重多发伤。（2）胃肠功能障碍诊断标准：根据人民卫生出版社第7版外科学第六章中的定义2，当患者出现以下临床表现：(1)进行性腹胀、腹痛；(2)消化道出血；(3)腹膜炎；(4) 肠源性感染；(5)急性非结石性胆囊炎等，并排除了胃肠本身疾病和外科急腹症如坏死性小肠结肠炎、机械性肠梗阻等，可诊断为急性胃肠功能障碍。1.3 方法：计算出每位患者入院后24h的ISS评分分值，APACHE分值，以及各组患者的MODS发生率和死亡率。1.4 统计学处理：数据采用SPSS11.0软件进行统计学分析，计量数据采用均数标准差(s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P0.05为差异有显著意义。1.5 结果62例患者中，有胃肠功能障碍的患者为24例，发生率为38.7，其APACHE评分、ISS评分、MODS发生率和死亡率与无胃肠功能障碍组相比均有明显差异（表1）。表1 胃肠功能障碍组和无胃肠功能障碍组患者比较分析组 别APACHE评分ISS评分MODS发生率死亡率胃肠道功能障碍组34.812.8*41.310.8*70.8(17例) *54.2(13例) *无胃肠道功能障碍组19.89.126.78.931.6(12例)15.6(6例)*注：与无胃肠道功能障碍组相比，P0.01，有统计学意义。ICU收住的严重多发伤患者有5例发生胃肠功能障碍，其他科室有19例患者发生胃肠功能障碍，两者的发生率相比有统计学意义，而ICU与其他科室收治患者APACHE评分、ISS评分相比无统计学意义（表2）。表2 ICU与其他科室收治的严重多发伤患者比较分析组 别胃肠功能障碍发生率APACHE评分ISS评分ICU收治患者27.8(5例) * 27.316.6#35.713.5#其他科室收治患者48.7(19例)23.610.830.510.4*注：ICU与其他科室收治患者胃肠功能障碍发生率相比，P0.01，有统计学意义；#注：ICU与其他科室收治患者APACHE评分、ISS评分相比，P0.05，无统计学意义。2 讨论近年来，随着我国经济水平的提升，由交通事故及工伤意外等原因造成的严重多发伤患者的数量有上升的趋势，这些患者所遭受的创伤严重而复杂，多数患者并发休克，治疗时涉及到多个科室的相互协作，因此这些患者的MODS发生率和死亡率均非常高。而目前许多研究表明，胃肠道可能是MODS的启动器官，在MODS的发生发展过程中起着“枢纽”作用3，因此在多发伤患者的救治过程中，必须重视胃肠道的功能状况。本组资料显示严重多发伤后出现胃肠功能障碍患者组入院后24小时ISS评分平均为41.310.8，APACHE评分为34.812.8，MODS发生率70.8(17例)，死亡率54.2(13例)，均显著高于无胃肠功能障碍组患者，这表明严重多发伤后出现胃肠功能障碍将直接影响患者的预后，显著增加治疗的难度和患者的死亡率，分析其主要原因是：(1)严重多发伤患者伤后大量失血失液，易发生低血容量性休克，为保证心、脑等重要脏器的功能，全身血流量重新分布，而胃肠道通常是首先牺牲血流的器官，由于肠粘膜绒毛顶部对缺血缺氧最为敏感4，因此胃肠道表浅粘膜可出现糜烂、溃疡等损伤，随着休克的进展，这些损伤的范围也逐渐增大，导致患者出现消化道出血等临床表现。(2)在缺血阶段，胃肠粘膜细胞储存的ATP被水解，治疗后随着灌注的恢复，产生大量的氧自由基，引起缺血再灌注损伤5，加重了胃肠道粘膜的损伤。（3）肠粘膜受损导致肠壁通透性增加，造成了肠腔内细菌移位和内毒素的吸收，细菌及内毒素进入血液循环后引起系统性炎症反应综合症6，最终导致MODS的发生，增加患者的死亡率。(4)许多严重多发伤患者本身合并有严重的腹部创伤，腹腔出血、消化液的刺激、手术创伤均可以导致肠壁水肿、肠道粘连，使用广谱抗生素破坏了肠道正常菌群，这些因素均可以导致严重的胃肠道功能障碍，临床上出现腹腔压力增高，营养吸收障碍，肠源性感染等表现，而这些病变又可以影响其他系统和器官的正常功能，从而形成恶性循环，使患者病情明显加重，预后变差。严重多发伤的救治是一项系统化的工作，而传统的急诊治疗模式是由多个科室会诊后依据病情的轻重收住相关科室治疗，由于缺乏统一的协调和管理，各个科室只管“自扫门前雪”， 而忽视了患者全身的病理生理状况，而胃肠道功能障碍往往缺乏特异性的临床表现，又很少有具体的量化指标，并且容易被其他脏器的病情所掩盖，因此胃肠功能障碍是严重多发伤患者最易被误诊、漏诊的病变。我院急诊科自2006年6月成立以来，逐步开展了严重多发伤患者的整体化综合治疗，取得了满意的疗效，本组资料也显示我科ICU收治的严重多发伤患者胃肠功能障碍率(27.8)低于同期其他科室收治的患者，主要原因还是在于治疗模式的转变，现总结经验如下：(1)重视严重多发伤患者的复苏和重要脏器功能的支持，急诊的首要目标是争分夺秒的抗休克治疗，再根据损伤的严重程度实施有计划的损伤控制性手术，可以明显提高患者复苏的成功率，减少胃肠道缺血再灌注损伤的严重程度；(2)在复苏的目标上，我科已经逐步走出了“维持循环稳定”的圈子，依靠先进的血流动力学监测，将复苏的重点放在纠正全身组织细胞缺氧上，在治疗过程中注意改善全身的氧供，从而减轻胃肠粘膜的缺血缺氧损害；(3)重视严重多发伤患者的胃肠功能状况，通过充分引流腹腔和胃肠道的积液、积血，纠正低蛋白血症，维持电解质平衡，术后脱水以减轻全身和肠壁水肿，尽早使用经胃或经空肠营养，使用大黄灌肠通畅排便，减少镇静剂的用量等措施促进胃肠功能恢复。总之，通过这些措施充分证明了改善患者的胃肠功能状况能明显改善严重多发伤患者的预后，其中最重要的就是确立治疗过程中的整体化观念。参考文献:1 王正国.多发伤的救治J.中华创伤杂志,2004,20(1):1-3.2 吴在德，吴肇汉.外科学M.北京：人民卫生出版社，2008:61-62.3 Gosain A,Gamelli RL.Role of the gastrointestinal tract in bum sepsis J.J Burn Care Rehabi,L.2005,26(1):85-91.4 Hassoun HT，Kone BC，Mercer DW